Apofizita tibială de creștere (Osgood-Schlatter)

Apofizita tibială de creștere (boala Osgood-Schlatter) este o patologie ce apare preponderent în rândul adolescenților (cu o creștere a incidenței și în rândul fetelor în ultimii ani, ca urmare a creșterii implicării acestora în activitățile sportive) care practică regulat activitate fizică. De asemenea, nu ocolește populația mai puțin activă, care se află în perioada de creștere și care se angajează brusc într-o activitate fizică intensă a trenului inferior fără o menajare corespunzătoare a musculaturii implicate (activare, încălzire, stretching, managementul încărcăturii musculare).

Prevalența apofizitei tibiale de creștere

Prevalența în rândul adolescenților cu vârste cuprinse între 12 și 15 ani este de 9.8% (11.4% în rândul băieților, 8.3% în rândul fetelor). Simptomele pot să apară bilateral în 20-30% din cazuri [1,2].

În majoritatea cazurilor, boala Osgood-Schlatter este autolimitantă ca urmare a maturizării țesutului osos, a cărui rezistență mecanică devine eficientă [3]. Manifestări ale bolii se pot întâlni și în perioada adultă, dar de cele mai multe ori este o consecință a managementului defectuos al patologiei apărute, de fapt, în adolescență. Afecțiunea are un parcurs cu remisiuni și recăderi ce denotă existența unei forme cronice, predominant asimptomatice [4].

Cauzele bolii Osgood-Schlatter

Boala Osgood-Schlatter interesează în mod direct tuberculul tibial anterior, care reprezintă inserția grupului muscular cvadriceps. Relația strânsă pe care o are cu perioada de creștere apare din cauza faptului că tuberculul tibial anterior se află în imediata vecinătate a cartilajului de creștere  care reprezintă, în această  perioadă de dezvoltare a oaselor lungi, un punct de slabă rezistență a țesutului osos (weak point)  pentru travaliul la care este supus de tendonul cvadricipital [5]. Astfel, rolul de ancoră al tuberozității este parțial compromis de prezența unui țesut de tip intens proliferativ, cu o slabă rezistență mecanică.

Înțelegerea patogenezei acestei boli pleacă de la cunoașterea osteogenezei porțiunii proximale a tibiei. Aceasta se formează din două centre de osificare, unul aflat la nivelul epifizei tibiale (centrul primar) și al doilea situat la nivelul tuberculului tibial anterior (centrul secundar). Până la fuzionarea și maturarea celor două centre de osificare, tuberculul tibial are o rezistență materială scăzută, din cauza alcătuirii acestuia din țesut fibros, fibrocartilaginos și osos [6]. Mecanismul intens de tracționare la care este supus poate disloca mici porțiuni ale centrului de osificare care se vor evidenția prin creșterea în volum a tuberculului sau prin prezența de spiculi osoși la nivelul inserției tendonului patelar.

Stresul mecanic repetitiv exercitat de o grupă musculară puternică determină în timp o reacție inflamatorie locală care se poate propaga și intră într-un cerc vicios, care scade structura de rezistență a țesutului osos local și poate duce în cazuri severe la fracturi ale tuberozității tibiale anterioare [7].

Factori de risc

• Vârsta – boala apare în perioada pubertății, așadar intervalele de vârstă diferă între băieți și fete. Putem vorbi astfel în cazul băieților de apariția bolii în perioada 10-15 ani, iar in cazul fetelor 8-14 ani [8].
• Sexul – băieții prezintă o incidență mai mare dacât fetele, dar recent această diferență este în scădere din cauza creșterii implicării fetelor în toate ramurile sportive, amatoare sau profesioniste [9].
• Creșterea rapidă a oaselor lungi – lungirea rapidă a femurului și a tibiei nu sunt urmate de alungirea concomitentă a musculaturii regionale, fapt care determină apariția unor tensiuni suplimentare la nivelul inserțiilor acestor grupe musculare [8].
• Sportul – activitățile fizice care presupun alergare intermitentă, sărituri și aterizări, schimbări de direcție și lovire a mingiei cu piciorul (șut), în sporturi precum fotbal, baschet, volei, rugby, alergări montane etc.
• Flexibilitatea – rigidizarea și tonicitatea crescută a musculaturii trenului inferior determină atât o acțiune de tensionare suplimentară a tendonului subpatelar, cât și dezechilibre biomecanice în realizarea eficientă a mișcărilor [10,11].
• Pregătirea fizică inadecvată – pregătirea fizică începe să câștige o importantă din ce în ce mai mare în sportul amator, dar mai ales în inițierea copiilor în sportul pe care îl practică. Gestionarea deficitară a acestei componente în pregătirea sportivului poate duce la apariția acestei patologii.
• Boala Sever în antecedente – există studii care demonstrează că manifestarea unei alte apofizite de tracțiune în dezvoltarea osoasă a scheletului, cum este boala Sever, poate reprezenta un factor de risc în apariția bolii lui Osgood Schlatter, ulterior în adolescență [12,13].

Simptomatologia apofizitei tibiale de creștere

• Durere localizată la nivelul apofizei tibiale anterioare cu ușoară iradiere circumferențială, având ca punct central apofiza. Durerea poate fi resimțită și la nivelul tendonului subpatelar din cauza inflamării acestuia.
• Edemațierea și creşterea în volum a apofizei tibiale anterioare, care poate să devină foarte sensibilă la atingere sau la mișcare.
• Înroșirea țesutului subcutanat situat deasupra apofizei tibiale.

Durerea apare la palparea directă a apofizei și poate să apară înainte, în timpul și după efectuarea exercițiilor fizice care implică contracții bruste și repetitive ale cvadricepsului [14]. De asemenea, există cazuri în care simptomatologia este mai puternică în repaus și diminuată în timpul efortului ca urmare a încălzirii și flexibilizării musculaturii cvadricipitale odată cu efortul. Durerea poate fi provocată prin efectuarea extensiei genunchiului cu rezistență crescută aplicată la nivelul tibiei [6].

Diagnostic

Diagnosticul este stabilit în majoritatea cazurilor în urma unei anamneze și a unui examen clinic efectuat de medicul ortoped sau medicul de medicină sportivă. În anumite situații,  se poate completa cu ajutorul unei radiografii la nivelul genunchiului incidență-profil, pentru evaluarea structurală a apofizei tibiale.

De asemenea, o metodă rapidă, eficientă și neinvazivă este ultrasonografia. În boala lui Osgood-Schlatter, ecografia poate fi folosită cu succes pentru diagnosticarea și urmărirea evoluției acestei patologii. Ea câștigă astfel teren în fața radiografiei convenționale datorită portabilităţii și lipsei expunerii copiilor la radiațiile ionizante [15].

Prevenție

• Recunoașterea timpurie de către sportivi, antrenori și părinţi a simptomatologiei pentru a limita efectul inflamator al traumatizării repetate.
• Adresarea către un medic de medicină sportivă în vederea limitării procesului inflamator, a monitorizării și educării sportivului pentru a preveni remisiunea bolii.
• Scăderea în greutate pentru a diminua travaliul la care este supus tendonul cvadricipital.
• Folosirea corectă a tehnicilor de stretching înainte și după antrenament pentru creșterea flexibilității musculaturii cvadricipitale și al lanțurilor miofasciale aflate în relație cu cvadricepsul [16].
• Prepararea fizică corespunzătoare în vederea creșterii sănătoase a puterii și masei musculare prin exerciții adaptate nivelului de pregătire și efort al sportivului.

Tratamentul bolii Osgood-Schlatter

• Principalul aspect de avut în vedere este scăderea tensiunii tendonului cvadricipital care se poate realiza în funcție de situație, prin repaus, modificarea exercițiilor din programul de antrenament și/sau stretching.
• Pentru scăderea procesului inflamator se pot aplica comprese cu gheață în aplicații de 15-20 de minute de 3-4 ori pe zi, comprese calde înainte de începerea exercițiului fizic, medicație antiinflamatoare (AINS) sistemică sau locală.
• Angajarea într-un program de fizio-kinetoterapie pentru evaluarea mobilității, mișcării și a forței musculare și corectarea posibilelor dezechilibre care au favorizat apariția patologiei.
• Folosirea unui bandaj subpatelar sub forma unei benzi transversale care preia din tensiunea tendonului. Acest suport poate fi realizat și prin tehnici de strap-ing sau tape-ing.
• În cazuri severe, se poate recurge și la intervenția chirurgicală, dacă metodele neinvazive nu au fost eficiente.

Complicații

Complicaţiile acestei patologii sunt persistența unei umflături la nivelul tuberozității tibiale anterioare,  reapariția simptomatologiei în perioada de adult și avulsia tuberculului tibial anterior. Printre opțiunile de tratament non-invaziv se numără și ESWT (Extracorporeal Shock Wave Therapy) care reprezintă o terapie promițătoare în tratarea formelor recidivante ale bolii lui Osgood-Schlatter [17]. În cazul în care simptomatologia persistă și după maturarea osoasă sau metodele de tratament non-invazive nu au fost eficiente, se poate recurge și la intervenția operatorie clasică, deschisă sau artroscopică. Varianta artroscopică este mai puțin invazivă și mai estetică [18].

Reintegrarea în antrenamentul specific

Sportivul trebuie introdus treptat în antrenamentul specific, în lipsa simptomatologiei dureroase, atât în repaus, cât și în timpul exercițiului fizic. Este necesară o bună comunicare a pacientului cu antrenorul, kinetoterapeutul sau preparatorul fizic pentru a putea adapta programul de pregătire în relație cu simptomatologia acestuia. Reintegrarea în pregătirea specifică reprezintă un moment delicat, care dovedește rolul și importanța personalului medical specializat în traumatologie și recuperarea sportivă [19].

Referințe bibliografice:

1. Indiran V, Jagannathan D. Osgood-Schlatter Disease. N Engl J Med. 2018;378(11):e15. doi:10.1056/NEJMicm1711831;
2. Nkaoui M, El Alouani EM. Osgood-schlatter disease: risk of a disease deemed banal. Pan Afr Med J. 2017;28:56. Published 2017 Sep 21.doi:10.11604/pamj.2017.28.56.13185;
3. Sailly, M., Whiteley, R., & Johnson, A. (2013). Doppler ultrasound and tibial tuberosity maturation status predicts pain in adolescent male athletes with Osgood-Schlatter’s disease: a case series with comparison group and clinical interpretation. British journal of sports medicine, 47(2), 93–97. https://doi.org/10.1136/bjsports-2012-091471;
4. Vaishya R, Azizi AT, Agarwal AK, Vijay V. Apophysitis of the Tibial Tuberosity (Osgood-Schlatter Disease): A Review. Cureus. 2016;8(9):e780. Published 2016 Sep 13. doi:10.7759/cureus.780;
5. Launay F. Sports-related overuse injuries in children. Orthop Traumatol Surg Res. 2015;101(1 Suppl):S139–S147. doi:10.1016/j.otsr.2014.06.030;
6. Yanagisawa S, Osawa T, Saito K, Kobayashi T, Tajika T, Yamamoto A, Iizuka H, Takagishi K. Assessment of Osgood-Schlatter Disease and the Skeletal Maturation of the Distal Attachment of the Patellar Tendon in Preadolescent Males. Orthop J Sports Med. 2014 Jul 18;2(7):2325967114542084. doi: 10.1177/2325967114542084. PMID: 26535345; PMCID: PMC4588527;
7. Ogden JA, Southwick WO. Osgood-Schlatter’s disease and tibial tuberosity development. Clin Orthop Relat Res. 1976;(116):180–189;
8. Duri ZA, Patel DV, Aichroth PM. The immature athlete. Clin Sports Med. 2002;21(3):461–ix. doi:10.1016/s0278-5919(01)00008-4;
9. Murphy CE, Kenny CM. Not just for boys: a rare case of symptomatic Osgood-Schlatter disease in a skeletally mature woman. BMJ Case Rep. 2019 Mar 26;12(3):e228963. doi: 10.1136/bcr-2018-228963. PMID: 30914412; PMCID: PMC6453305;
10. Itoh G, Ishii H, Kato H, Nagano Y, Hayashi H, Funasaki H. Risk assessment of the onset of Osgood-Schlatter disease using kinetic analysis of various motions in sports. PLoS One. 2018 Jan 8;13(1):e0190503. doi: 10.1371/journal.pone.0190503. PMID: 29309422; PMCID: PMC5757930;
11. Watanabe H, Fujii M, Yoshimoto M, Abe H, Toda N, Higashiyama R, Takahira N. Pathogenic Factors Associated With Osgood-Schlatter Disease in Adolescent Male Soccer Players: A Prospective Cohort Study. Orthop J Sports Med. 2018 Aug 28;6(8):2325967118792192. doi: 10.1177/2325967118792192. PMID: 30182029; PMCID: PMC6113738;
12. Rachel JN, Williams JB, Sawyer JR, Warner WC, Kelly DM. Is radiographic evaluation necessary in children with a clinical diagnosis of calcaneal apophysitis (sever disease)?. J Pediatr Orthop. 2011;31(5):548–550. doi:10.1097/BPO.0b013e318219905c;
13. Nakase, J., Goshima, K., Numata, H. et al. Precise risk factors for Osgood–Schlatter disease. Arch Orthop Trauma Surg 135, 1277–1281 (2015). https://doi.org/10.1007/s00402-015-2270-2;
14. Gholve PA, Scher DM, Khakharia S, Widmann RF, Green DW. Osgood Schlatter syndrome. Curr Opin Pediatr. 2007;19(1):44–50. doi:10.1097/MOP.0b013e328013dbea;
15. Mahlfeld K, Kayser R, Franke J, Merk H. Sonographische Diagnostik bei M. Osgood-Schlatter [Ultrasonography of the Osgood-Schlatter disease]. Ultraschall Med. 2001;22(4):182–185. doi:10.1055/s-2001-16814;
16. Dupuis CS, Westra SJ, Makris J, Wallace EC. Injuries and conditions of the extensor mechanism of the pediatric knee. Radiographics. 2009;29(3):877–886. doi:10.1148/rg.293085163;
17. Lohrer H, Nauck T, Schöll J, Zwerver J, Malliaropoulos N. Einsatz der extrakorporalen Stoßwellentherapie bei therapieresistentem M. Schlatter [Extracorporeal shock wave therapy for patients suffering from recalcitrant Osgood-Schlatter disease]. Sportverletz Sportschaden. 2012;26(4):218–222. doi:10.1055/s-0032-1325478;
18. Circi, E., Atalay, Y. & Beyzadeoglu, T. Treatment of Osgood–Schlatter disease: review of the literature. Musculoskelet Surg 101, 195–200 (2017). https://doi.org/10.1007/s12306-017-0479-7;
19. Ross MD, Villard D. Disability levels of college-aged men with a history of Osgood-Schlatter disease. J Strength Cond Res. 2003;17(4):659–663. doi:10.1519/1533-4287(2003)017<0659:dlocmw>2.0.co;2.

Autori:

Dr. Vlad Ilie, Medic Rezident Medicină Sportivă, Medic Loturi Naționale Rugby Juniori

Dr. Alin Popescu, Medic Primar Medicină Sportivă, Secretar General S.Ro.M.S., Manager Medical F.R. Rugby

TEXT PRELUAT DIN REVISTA GALENUS 2020