Rolul exercițiului fizic în managementul insomniilor

Insomnia este cea mai frecventă tulburare a ciclului somn-veghe, având implicații negative pentru pacient atât din punct de vedere psihologic, cât și ocupațional sau economic. Insomnia se poate prezenta independent sau în cadrul altor patologii medicale, fiind frecvent subdiagnosticată și necorespunzător tratată. Psihoterapia cognitiv-comportamentală și tratamentul medicamentos reprezintă principalele linii terapeutice. Totuși, a fost studiată recent și eficacitatea altor metode de intervenție, precum practicarea efortului fizic. Prezenta lucrare își propune o trecere în revistă a datelor existente în literatura de specialitate cu privire la rolul exercițiului fizic în managementul insomniilor.

 Importanța somnului

“Sleep is the intermediate state between wakefulness and death; wakefulness being regarded as the active state of all the animal and intellectual functions, and death as that of their total suspension”

Robert MacNish, “Philosophy of Sleep” (1834)

Încă din trecut, importanța somnului a fost intens studiată și investigată, fiind un proces critic în asigurarea funcțiilor fiziologice și cognitive prin intervenția covârșitoare în numeroase procese-cheie ale mecanismelor moleculare și ale homeostaziei metabolice. În ciuda progreselor medicale recente, o serie de întrebări cu privire la somn rămân încă fără răspuns.

Insomnia reprezintă cea mai frecventă tulburare a ciclului somn-veghe, constituind o problemă considerabilă de sănătate publică. De la conceptul inițial de „somn nesatisfăcător” promovat de Institutul American de Medicină în 1979, până la criteriile de diagnostic actuale, insomnia se definește prin dificultățile de inițiere sau de menținere a somnului, însoțită de simptome diurne, precum fatigabilitate, irascibilitate, scăderea randamentului fizic și psihic și, prin urmare, scăderea substanțială a calității vieții [1,2]. Insomnia se poate prezenta independent sau însoțind alte patologii psihiatrice sau medicale. Se consideră că cel puțin o treime din populație experimentează simptomele insomniei într-o anumită perioadă a vieții [3].

Mijloace de intervenție

Psihoterapia cognitiv-comportamentală și tratamentul medicamentos sunt principalele mijloace de intervenție. Din cauza costului ridicat al psihoterapiei și reacțiilor adverse importante ale medicației, au fost studiate recent și alte metode adjuvante sau chiar alternative. Spre exemplu, efortul fizic reprezintă o metodă non-farmacologică ieftină și ușor accesibilă, utilă în managementul pacienților care suferă de insomnii. Efectele anxiolitice și antidepresive ale efortului fizic sunt bine cunoscute; studiile epidemiologice demonstrând o asociere între practicarea efortului fizic și scăderea prevalenței insomniei, precum și o relație între sedentarism și somn de calitate scăzută [4].

În continuare, vom prezenta câteva date generale cu privire la insomnii, urmate de o trecere în revistă a principalelor studii din literatura de specialitate concentrate pe rolul exercițiului fizic în managementul insomniilor.

Definiția insomniei

Insomnia este caracterizată de acuze subiective privind calitatea sau durata somnului, precum: dificultatea de a adormi, treziri în timpul nopții sau dimineața prea devreme, somn neodihnitor, însoțite de simptome diurne: fatigabilitate, nivel scăzut de energie, diminuarea funcțiilor cognitive (atenție, memorie, concentrare) și tulburări de comportament (iritabilitate, disforie). Toate acestea duc la imposibilitatea desfășurării activității funcționale cotidiene, care reprezintă și motivul principal pentru care pacienții caută ajutor de specialitate.

Criterii de diagnostic

Indiferent dacă insomnia survine independent sau însoțește altă afecțiune medicală sau de ordin psihiatric, criteriile de diagnostic sunt următoarele, conform [5]:

1. Cantitate sau calitate nesatisfăcătoare a somnului, însoțită de cel puțin unul din următoarele:

• dificultate la adormire;
• dificultate în menținerea somnului (treziri frecvente, dificultate de a readormi);
• trezirea dimineața devreme.

2. Tulburarea somnului afectează semnificativ domeniile importante de funcționare ale pacientului (profesional, educațional, social, comportamental).
3. Perturbarea somnului se regăsește de minimum 3 nopți pe săptămână.
4. Perturbarea somnului durează de cel puțin 3 luni.
5. Perturbarea somnului apare în ciuda asigurării condițiilor adecvate somnului.
6. Insomnia nu poate fi explicată prin existența altei tulburări a ciclului somn-veghe sau prin consumul de substanțe sau nu poate fi atribuită corespunzător altei patologii medicale sau psihiatrice.

Insomnia poate fi:

• episodică: > 1 lună, < 3 luni;
• persistentă: > 3 luni;
• recurentă: minimum 2 episoade într-un an.

Etiologia insomniei

Insomnia poate surveni ca afecțiune independentă sau ca element asociat altor patologii. Vom prezenta în cele ce urmează o clasificare etiologică a insomniilor, conform [2]:

1. Insomnia primară – nu se identifică niciun factor responsabil pentru acuzele pacientului.
2. Insomnia secundară altor patologii:

• patologii de ordin psihiatric – tulburări depresive, anxioase, psihotice, bipolare, tulburări de alimentație;
• patologii medicale – artrită, boli cardiace, cerebrovasculare, ulcer gastric sau duodenal, patologii gastrointestinale, obezitate, infecții bacteriene sau virale, alergii alimentare, migrena, epilepsie, boala Parkinson, boli neurodegenerative și patologii oncologice;
• patologii respiratorii – sindromul de apnee în somn, insuficiență respiratorie.
• alte tulburări ale ciclului somn-veghe.

3. Insomnia auto-indusă de:

• stilul de viață – lucru în ture de noapte, program neregulat de somn, igiena somnului necorespunzătoare, stres;
• abuzul sau sevrajul de substanțe psihoactive – alcool, cofeină, hipnotice, anxiolitice, sedative, cocaină, amfetamină, opioide.

De menționat este faptul că insomnia poate surveni în asociere și cu alte afecțiuni, însă ne-am rezumat la cei mai frecvenți factori etiologici.

Epidemiologie

Prevalența insomniei diferă în diverse studii; se consideră că aproximativ 25% dintre adulți acuză un somn neodihnitor, însă în doar 6% din cazuri se întrunesc criteriile de diagnostic pentru insomnie [6].

Astfel, prevalențele medii ale simptomelor și ale diagnosticului de insomnie sunt [2]:

• simptomele de insomnie se regăsesc la 30-48% din populație, acestea fiind prezente în cel puțin 3 nopți pe săptămână în procent de 16-21%;
• simptome de insomnie cu consecințe diurne – 9-15%;
• diagnosticul de insomnie – 6%.

Prevalența insomniei depinde de mai mulți factori, precum:

• sexul – se consideră că raportul femei:bărbați este de 1,4 acesta crescând la 1,7 după vârsta de 45 de ani, creșterea raportului fiind explicată de menopauză în diverse studii [7];
• vârsta – majoritatea studiilor epidemiologice au raportat o creștere a prevalenței insomniei odată cu înaintarea în vârstă, până la 50% la persoanele peste 65 de ani [8];
• temperamentul hiperactiv sau anxios;
• istoricul familial sau personal de insomnie;
• statusul ocupațional – lucrul în ture de noapte, stressul intens, șomajul și pensionarea predispun la apariția insomniilor;
• starea civilă – insomnia apare mai des la persoanele celibatare, mai ales în cazul sexului feminin;
• venitul și educația – insomnia este mai frecventă la persoanele cu venit scăzut și educație precară, însă din acest punct de vedere, rezultatele studiilor sunt controversate.

Evoluția patologiei

Insomnia poate fi episodică, recurentă sau persistentă. Insomnia acută este adesea asociată cu un eveniment neplăcut din viață și, de obicei, se remite odată cu dispariția evenimentului. Cu toate acestea, pentru o parte din pacienți, perturbarea somnului poate persista în ciuda dispariției cauzei declanșatoare. Insomnia are, în general, o evoluție intermitentă, cu episoade recurente de alterare a somnului legate de evenimente stresante. Chiar și în cazul insomniei persistente, nopțile lipsite de somn alternează cu nopți cu somn odihnitor. Studiile longitudinale subliniază o prevalență de 70% a insomniei la un an de la diagnostic și de 50% la 3 ani [9]. Prognosticul insomniei netratate nu este bine conturat în literatura de specialitate, însă insomnia cronică predispune la apariția depresiei, a hipertensiunii și, astfel, la creșterea morbidității, ceea ce subliniază importanța tratamentului corect al insomniei [10].

Tratamentul actual

În ciuda ubicuității și a impactului negativ asupra pacientului, insomnia este adesea subdiagnosticată și netratată corespunzător. Se recomandă administrarea pe termen scurt de medicamente hipnotice, doar în cazul în care măsurile non-farmacologice au fost ineficiente. Cu toate acestea, farmacoterapia rămâne cel mai frecvent prescris tratament. Din cauza reacțiilor adverse importante, a creșterii tolerantei, dependenței și a dificultății sevrajului, măsurile non-farmacologice sunt esențiale în managementul insomniilor [3]. Cea mai importantă intervenție este psihoterapia cognitiv-comportamentală, care, din păcate, nu este accesibilă tuturor pacienților [11]. De aceea, reguli simple de igienă a somnului, alături de activitatea fizică regulată pot fi esențiale în managementul insomniilor.

Igiena somnului și recomandări

Igiena somnului se referă la evitarea comportamentelor care pot fi cauzatoare de insomnii și angajarea în activități ce promovează un somn odihnitor. Aceste strategii trebuie încorporate în rutina somnului și respectate zilnic.

Recomandări generale

• Se consideră că sunt necesare 7-9 ore de somn pe noapte
• Rutina somnului – ora de adormire și cea de trezire trebuie să rămână constante. Comportamente precum utilizarea telefonului, calculatorului, televizorului înaintea orei de adormire trebuie evitate
• Asigurarea condițiilor favorabile unui somn odihnitor:
• temperatura – aproximativ 20 °C;
• umiditatea – 45-50%;
• reducerea luminilor artificiale.
• Program de alimentație regulat
• Expunerea matinală la soare
• Menținerea unui jurnal de somn.

Rolul exercițiului fizic în managementul insomniilor

Efortul fizic regulat a fost propus ca o alternativă terapeutică în managementul insomniilor. În momentul de față, nu există ghiduri clare de prescriere a exercițiului fizic în insomnii, în ceea ce privește tipul, frecvența, intensitatea și durata efortului fizic.

În comparație cu tratamentul medicamentos, care implică o serie de riscuri, exercițiul fizic este recunoscut ca fiind o metodă de intervenție sigură, ieftină și ușor accesibilă oricărui pacient care suferă de insomnii [12]. Contrar intervențiilor psihologice tradiționale, precum psihoterapia cognitiv-comportamentală, practicarea efortului fizic în mod regulat nu necesită prezența unui clinician specializat. Exercițiul fizic se poate desfășura individual sau în grup (în grup – după pandemia COVID-19), supravegheat sau nu, în orice locație și în orice moment convenabil individului. Așadar, efortul fizic regulat reprezintă o metodă terapeutică practică, ce dispune de un raport cost-eficiență favorabil, fiind ușor de aplicat și implementat. Efortul fizic trebuie individualizat în funcție de comorbiditățile și preferințele pacientului, astfel încât să fie sigur, atractiv și motivant pentru acesta. Poate fi practicat la domiciliu, cu ajutorul surselor media, la sălile de fitness sau în parcuri și pare a se potrivi culturii actuale în care interesul pentru sănătate și condiție fizică este în plină creștere. Pe lângă efectele favorabile asupra somnului, efortul fizic s-a demonstrat a fi benefic într-o varietate largă de patologii. Pe scurt, efortul fizic contribuie la îmbunătățirea stării de sănătate, atât pe plan fizic, cât și pe plan psihic, cu reducerea riscului de mortalitate.

Practicarea exercițiului fizic în mod regulat este inclusă, de cele mai multe ori, în recomandările de igienă a somnului. În plus, Organizația Mondială a Sănătății subliniază faptul că 150 de minute de efort fizic de intensitate moderată-înaltă pe săptămână sunt esențiale pentru efectele benefice asupra sănătății; cu alte cuvinte, se recomandă practicarea a cel puțin 30 minute de exercițiu fizic, aerob sau anaerob, cel puțin 5 zile pe săptămână.

Diverse mecanisme au fost postulate ca fiind responsabile de beneficiile efortului fizic în managementul insomniilor, precum [3]:

• exercițiul fizic regulat crește depleția energetică și temperatura corporală, facilitând somnul pentru refacere;
• efecte anxiolitice și antidepresive prin mecanisme neurobiologice (creșterea nivelului de serotonină, endorfine, endocannabinoizi, în paralel cu scăderea nivelului de cortizol și de citokine pro-inflamatorii) și prin mecanisme psihologice (scăderea nivelului de stress emoțional, creșterea stimei de sine, menținerea unei stări emoționale pozitive);
• ajută la buna funcționare a sistemului imunitar;
• crește considerabil calitatea vieții;
• de asemenea, poate oferi beneficii prin asigurarea oportunității de interacțiuni sociale și de aderare la grupuri de suport.

Intervenții de tipul mind-body

În plus față de exercițiile fizice tradiționale, aerobe sau de forță, literatura actuală sugerează faptul că intervențiile alternative de tipul mind-body, ce includ exerciții de streching și de mobilitate (yoga, tai chi, qigong), au efecte benefice atât asupra stării generale de sănătate, cât și asupra tulburărilor de ciclu somn-veghe [13]. De menționat că aceste tipuri de intervenții în managementul insomniilor nu au fost încă suficient studiate în literatură. Exercițiile de tipul mind-body sunt reprezentate de mișcări lente sau posturale, combinate cu respirații abdominale, concomitent cu tehnici de meditație și mindfulness, eficiente în îmbunătățirea calității somnului.

În majoritatea studiilor ce și-au concentrat atenția pe rolul exercițiului fizic în managementul insomniilor, s-a demonstrat faptul că efortul fizic regulat contribuie la scăderea acuzelor subiective ale pacienților, cu privire la calitatea și durata somnului [3]. Deși nu există ghiduri clare de prescriere a exercițiului fizic, majoritatea programelor de exerciții cu rezultate satisfăcătoare în studiile din literatura de specialitate implică efort fizic aerob de intensitate moderată de 45-60 minute, minimum 3 zile pe săptămână, pe o durată de 16 săptămâni, cu intensificarea rezultatelor pozitive la 6 și 12 luni [4,14,15]. În ceea ce privește momentul cel mai potrivit al zilei pentru practicarea efortului fizic, se recomandă dimineața sau după-amiaza, fără diferențe semnificative din punct de vedere statistic între cele două.

Concluzii

Insomnia este cea mai frecventă tulburare a ciclului somn-veghe, aceasta putând surveni independent sau asociată altor patologii. Tratamentul farmacologic implică numeroase riscuri; de aceea tratamentul non-farmacologic are o importanță covârșitoare, psihoterapia cognitiv-comportamentală fiind esențială. Pe lângă aceasta, reguli simple de igienă a somnului combinate cu practicarea exercițiului fizic îmbunătățesc calitatea și cantitatea somnului. Nu există ghiduri clare de prescriere a exercițiului fizic în insomnii. Se recomandă un program de exerciții fizice individualizat efectuat dimineața sau după-amiaza timp de minimum 16 săptămâni (spre exemplu efort fizic aerob de intensitate moderata 45-60 minute, de minimum 3 ori pe săptămână). Intervențiile de tipul mind-body pot ajuta în managementul insomniilor.

Referințe bibliografice: 

1. Morin CM, Benca R. Chronic insomnia. Lancet. 2012;379:1129-41;
2. Ohayon MM. Epidemiology of insomnia: what we know and what we still need to learn. Sleep Medicine Reviews 2002;6(2):97-111;
3. Lowe H, Haddock G, Mulligan LD et al. Does exercise improve sleep for adults with insomnia? A systematic review with quality appraisal. Cpr 2018, https://doi.org/10.1016/j.cpr.2018.11.002;
4. Passos GS, Poyares D, Santana MG et al. Effects of moderate aerobic exercise training on chronic primary insomnia. Sleep Medicine 2011;12:1018-27;
5. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. Arlington, VA: American Psychiatric Association Publishing, 2013;
6. Morin CM, LeBlanc M, Daley M et al. Epidemiology of insomnia: prevalence, self-help treatments, consultations and determinants of help-seeking behaviors. Sleep Med 2006;7:123–30;
7. Owens JF, Matthews KA. Sleep disturbance in healthy middle-aged women. Maturitas 1998; 20(30): 41–50;
8. Henderson S, Jorm AF, Scott LR et al. Insomnia in the elderly: its prevalence and correlates in the general population. Med J Aust 1995; 162:22–24;
9. Buysse DJ, Angst J, Gamma A et al. Prevalence, course and comorbidity of insomnia and depression in young adults. Sleep 2008; 31:473–80;
10. Suka M, Yoshida K, Sugimori H. Persistent insomnia is a predictor of hypertension in Japanese male workers. J Occup Health 2003; 45: 344–50;
11. van Straten A, van der Zweerde T, Kleiboer A et al. Cognitive and behavioral therapies in the treatment of insomnia: A meta-analysis. Sleep Medicine Review 2017. doi: https://doi.org/10.1016/j.smrv.2017.02.001;
12. Buman MP, King AC. Exercise as a treatment to enhance sleep. American Journal of Lifestyle Medicine 2010;4(6):500–514;
13. Raman G, Zhang Y, Minichiello VJ et al. Tai Chi Improves Sleep Quality in Healthy Adults and Patients with Chronic Conditions: A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of Sleep Disorders & Therapy 2013;2(141);
14. Reid KJ, Baron KG, Lu B et al. Aerobic exercise improves self-reported sleep and quality of life in older adults with insomnia. Sleep Med 2010;11:934–40;
15. King AC, Oman RF, Brassington GS et al. Moderate-intensity exercise and self-rated quality of sleep in older adults. A randomized controlled trial. JAMA 1997;277:32–7.

Autori:

Dr. Ioana Badeanu, Medic Rezident Medicină Sportivă INMS / Colaborator F.R. Rugby

Dr. Alin Popescu, Medic Primar Medicină Sportivă, Secretar General S.Ro.M.S., Manager Medical F.R. Rugby

Imagini: https://unsplash.com/

TEXT PRELUAT DIN REVISTA GALENUS 2020