Prescrierea exercițiului fizic la pacienții cu dislipidemie

DR. IOANA BĂDEANU, MEDIC REZIDENT MEDICINĂ SPORTIVĂ INMS/COLABORATOR F.R. RUGBY

DR. ALIN POPESCU, MEDIC PRIMAR MEDICINĂ SPORTIVĂ , SECRETAR GENERAL S.RO.M.S., MANAGER MEDICAL F.R. RUGBY  

Modificarea stilului de viață privind dieta și activitatea fizică reprezintă de cele mai multe ori prima linie de intervenție în prevenirea și tratamentul multor boli cardiometabolice, inclusiv în caz de hipertensiune arterială, dislipidemie sau sindrom metabolic. Pentru prevenirea mortalității prin boli cardiovasculare, exercițiul fizic regulat poate fi la fel de eficient ca anumite intervenții farmacologice. Această constatare presupune înțelegerea considerentelor unice privind prescrierea exercițiului fizic, pentru ameliorarea factorilor de risc cardiovascular și metabolic. Prezenta lucrare își propune o trecere în revistă a principalelor idei cuprinse în ghidurile americane cu privire la prescrierea exercițiului fizic la pacienții cu dislipidemie [1,2].

Dislipidemie – introducere

Dislipidemia este definită prin valori anormale ale lipidelor din sânge. Există trei lipoproteine ​​aterogene: lipoproteine ​​cu densitate foarte scăzută (VLDL), lipoproteine ​​cu densitate intermediară (IDL) și LDL, lipoproteine ​​cu densitate scăzută. Colesterolul LDL (LDL cholesterol/LDL-C) este lipoproteina cu cel mai mare risc aterogen; o creștere cu 10% a LDL-C duce la o creștere cu aproximativ 20% a riscului de boală cardiacă ischemică (BCI). Trigliceridele (TG) sunt, de asemenea, asociate cu o creștere a evenimentelor BCI, deși legătura lor cu BCI este complexă și poate fi legată de alți factori de risc, cum ar fi subfracțiile LDL-C și HDL-C, obezitatea abdominală, rezistența la insulină și hipertensiunea arterială [3]. Prin contrast, colesterolul HDL reduce riscul de ateroscleroză și BCI. Cele patru valori urmărite la un profil lipidic sunt trigliceridele, colesterolul total (CT) și componentele acestuia, HDL-C, LDL-C. Valorile acestora și rapoartele dintre ele sunt țintele primare utilizate pentru a diagnostica și trata dislipidemiile, pentru reducerea riscului de boli cardiovasculare.

Clasificare și cauze

Dislipidemia este o problemă majoră de sănătate publică. Aproximativ 13% dintre adulții din S.U.A. au colesterolul total crescut și 30% au LDL-C crescut, acesta din urmă dublând riscul de evenimente cardiovasculare [4]. Deoarece bolile cardiovasculare și cerebrovasculare reprezintă aproximativ 1 din 3 decese în Statele Unite ale Americii, menținerea valorilor normale ale lipidelor sangvine este vitală. Dislipidemia, adică prezența unor niveluri crescute de colesterol total sau LDL-C, niveluri crescute de trigliceride (TG) sau niveluri scăzute de HDL-C, poate fi definită prin gradul creșterii componentelor sale. Definițiile actuale pentru dislipidemie se găsesc în tabelul 1, conform [2].    

Tabelul 1. Clasificarea dislipidemiilor în funcție de valoarea colesterolului și trigliceridelor, conform [2]

Există multe cauze ale dislipidemiei. Cea mai frecventă cauză este reprezentată de dieta dezechilibrată și stilul de viață nesănătos; cu toate acestea, genetica joacă adesea un rol important, iar nivelurile foarte ridicate de colesterol se grupează adesea în cadrul familiilor (atât hipercolesterolemia familială pură, cât și hiperlipidemia familială combinată) [5]. Diverse patologii pot modifica, de asemenea, nivelul lipidelor din sânge. Valorile de LDL-C sunt adesea crescute la pacienții cu hipotiroidism și sindrom nefrotic. Valori foarte ridicate de TG sunt adesea găsite la pacienții cu obezitate, rezistență la insulină sau diabet. Sindromul metabolic este parțial definit de prezența unor niveluri ridicate de TG. În plus, utilizarea steroizilor anabolizanți orali a fost asociată cu o reducere cu 20 – 70% a nivelurilor de HDL-C [6].

Considerații privind tratamentul în dislipidemie

Schimbările stilului de viață reprezintă fundamentul pentru tratamentul dislipidemiei, chiar și pentru pacienții care ar putea avea nevoie în cele din urmă de tratament farmacologic. Exercițiile fizice sunt utile pentru ameliorarea dislipidemiei, deși amploarea efectului este adesea mică. Antrenamentul aerob reduce în mod constant LDL-C cu 3 – 6 mg/dL (0,17 – 0,33 mmol/L), dar nu pare să aibă un efect consistent asupra HDL-C sau TG sangvine [7]. Antrenamentul de forță pare să reducă concentrațiile de LDL-C și TG cu 6 – 9 mg/dL (0,33 – 0,5 mmol/L), dar rezultatele au fost mai puțin consistente în comparație cu exercițiile aerobe [7]. În plus, îmbunătățirea dietei și scăderea în greutate par să aibă efecte benefice importante asupra ameliorării dislipidemiei [8].  

Conduita terapeutică la pacienții cu dislipidemie se bazează în principal pe valorile de LDL-C, stabilite printr-un program american din 2001 (ATP III) [3]. Aceste ghiduri sugerează ca obiectiv de tratament valorile normale ale LDL-C, bazat pe riscul cardiovascular estimat și pe factorii de risc pentru pacienți, variind de la 100 la 160 mg/dL. Ghiduri mai noi, publicate în 2013 de către Colegiul American de Cardiologie (ACC/AHA), au revizuit dramatic liniile de obiectiv terapeutic pentru dislipidemie, concentrându-se pe riscul de accident vascular cerebral și boli coronariene, mai degrabă decât pe nivelurile țintă de LDL-C strict definite ca obiectiv principal pentru tratarea unei pacient. Aceste ghiduri ACC/AHA au subliniat un beneficiu al tratamentului farmacologic pentru persoanele cu LDL-C > 190 mg/dL și/sau diabet, boală cardiovasculară stabilită sau risc crescut de evenimente cardiovasculare [9].   Pentru ambele seturi de ghiduri, modificarea stilului de viață, cum ar fi exercițiile aerobe și de rezistență, precum și aderarea la o dietă sănătoasă, sunt recomandate ca terapie inițială sau adjuvantă tratamentului farmacologic. Diferențele cantitative și calitative dintre cele două ghiduri de tratament sunt rezumate în tabelul 2, respectiv, în tabelul 3, conform [1].    

Tabelul 2. Diferențe cantitative între ghidurile ATP III [3] și cele ACC/AHA [9] de tratament al dislipidemiei, conform [1]    

Tabelul 3. Diferențe cantitative între ghidurile ATP III [3] și cele ACC/AHA [9] de tratament al dislipidemiei, conform [1]  

Există cinci clase majore de medicamente pentru tratarea dislipidemiei. Acestea includ inhibitori ai hidroxi-metil-glutaril coenzima A reductazei (statine), niacină, fibrați, rășini de legare a acidului biliar și inhibitori de absorbție a colesterolului. Exemple din fiecare clasă sunt ilustrate în tabelul 4. Cu excepția niacinei, care crește HDL-C, ținta majoră asociată cu aceste medicamente este reducerea LDL-C. Statinele sunt cele mai eficiente medicamente hipocolesterolemiante; reducerea medie a LDL-C folosind monoterapia de rutină cu statine variază de la 25% la 50%, chiar și la doze mici [3]. În consecință, statinele reduc evenimentele cardiace cu 20 – 44% atât la pacienții cu boală coronariană, cât și la subiecții anterior sănătoși. Statinele sunt atât de eficiente încât sunt printre cele mai prescrise medicamente în Statele Unite și în lume; cele mai recente date indică faptul că utilizarea acestor medicamente explică, în Statele Unite, scăderea semnificativă statistic a colesterolului total în ultimii 5 ani [4].   Publicarea recentă a orientărilor ACC/AHA din 2013, pentru tratamentul colesterolului, este probabil menită să extindă utilizarea statinelor [9]. Compararea noilor ghiduri ACC/AHA din 2013, cu ghidurile anterioare ATP III, sugerează că numărul de adulți din S.U.A., eligibili în acest moment pentru terapia cu statine, va crește de la 43,2 milioane (37,5% dintre adulții din S.U.A.) la 56,0 milioane (48,6%) [10].    

Tabelul 4. Principalele clase de medicamente hipolipemiante, exemple [1]  

Statinele, cunoscute și ca inhibitori de hidroximetilglutaril-CoA reductază, sunt foarte eficiente pentru tratamentul dislipidemiei. Când este utilizată în mod corespunzător, terapia cu statine îmbunătățește în mod constant supraviețuirea, prevenind infarctul miocardic și accidentul vascular cerebral. Cele mai importante patru grupuri de persoane care beneficiază de statine sunt: (a) pacienții cu patologii cardiovasculare diagnosticate; (b) pacienții cu niveluri de LDL-C > 190 mg/dL; (c) pacienții cu diabet care au ≥ 40 de ani; (d) pacienții al căror risc estimat de boli cardiovasculare la 10 ani este ≥ 7,5%.  

Scorul de risc pe 10 ani se bazează pe prezența și severitatea markerilor de risc pentru boli cardiovasculare. Orientările actuale pentru stratificarea riscului și determinarea tratamentului medicamentos al dislipidemiei sunt disponibile în rapoartele ACC/AHA din 2013. Când se ia în considerare administrarea tratamentul farmacologic, se recomandă utilizarea ghidurilor de prescriere bazate pe dovezi, alături de individualizarea tratamentului.  

În general, valorile lipidelor sangvine în rândul populației generale se îmbunătățesc. Această îmbunătățire este atribuită conștientizării importanței și riscului hipercolesterolemiei, schimbărilor în modelele de alimentație, reducerii consumului de grăsimi saturate și creșterii complianței la tratament. Cu toate acestea, un număr substanțial de oameni din întreaga lume au încă dislipidemie necontrolată, iar în ultimul deceniu, rata globală de reducere a dislipidemiei pare să fi încetinit [11].

Prescrierea exercițiului fizic la pacienții cu dislipidemie

Așa cum s-a menționat anterior, medicamentele care scad colesterolul – în special statinele – sunt extrem de eficiente pentru scăderea LDL-C. Prin urmare, clinicienii pot pune accentul pe medicamentele hipocolesterolemiante, ignorând rolul primordial al practicării exercițiilor fizice în mod regulat pentru managementul hipercolesterolemiei. Datele sugerează, totuși, că o combinație între antrenamentul fizic și medicația hipocolesterolemiantă poate fi cea mai eficientă metodă de management pentru pacienții cu LDL-C crescut. De exemplu, după 12 săptămâni de antrenament de forță la adulții în vârstă, LDL-C a fost redus cu o medie de 18 mg/dL, iar reducerile au fost mai mari odată cu utilizarea concomitentă a medicamentelor care scad colesterolul [12]. În mod similar, o analiză a peste 10.000 de adulți din sistemul medical al veteranilor a constatat că, deși atât condiția fizică optimă, cât și consumul de statine au scăzut riscul de mortalitate, persoanele care aveau condiție fizică bună și erau, concomitent, sub tratament cu statine, au avut cel mai scăzut risc de mortalitate dintre toți participanții la studiu [13]. Prin urmare, exercițiile de rutină pot interacționa, potența și/sau pot fi influențate de medicamentele obișnuite, folosite pentru a trata hipercolesterolemia.  

În general, un test de efort nu este necesar pentru pacienții asimptomatici, înainte de a începe un program de antrenament cu o intensitate ușoară până la moderată. În cazul realizării unui test de efort, trebuie avut în vedere faptul că pacienții cu dislipidemie pot avea patologii cardiovasculare subiacente. O atenție specială trebuie acordată prezenței altor boli cronice și afecțiuni de sănătate (de exemplu, sindrom metabolic, obezitate, hipertensiune arterială).  

Prescrierea exercițiului fizic la pacienții cu dislipidemie, care nu au comorbidități, este foarte similar cu ghidurile pentru adultul sănătos. Cu toate acestea, la pacienții cu dislipidemie, o diferență importantă o reprezintă reducerea greutății corporale sau menținerea unei greutăți optime. În consecință, exercițiul aerob în scopul maximizării consumului de energie pentru pierderea în greutate devine fundamentul prescrierii, recomandările fiind în concordanță cu cele pentru slăbirea sănătoasă și menținerea greutății (presupun 250 – 300 minute/săptămână). Deși sunt benefice pentru starea generală de sănătate, exercițiile de forță și flexibilitate ar trebui considerate adjuvante unui program de antrenament aerob, deoarece aceste tipuri de exerciții au efecte benefice mai puțin consistente la pacienții cu dislipidemie [14]. Exercițiile de flexibilitate sunt recomandate numai pentru beneficiile generale asupra stării de sănătate. Schema de prescriere a exercițiului fizic la pacienții cu dislipidemie este ilustrată în tabelul 5, conform [1,2].    

VO₂R = Oxygen Uptake Reserve; RM = repetiție maximală

Tabelul 5. Prescrierea exercițiului fizic la pacienții cu dislipidemie [1,2]

Considerente speciale privind prescrierea exercițiului fizic la pacienții cu dislipidemie

Principiile prescrierii exercițiului fizic pentru dislipidemie țin cont, în primul rând, de importanța menținerii unei greutăți optime sau atingerea greutății optime în cazul pacienților supraponderali sau obezi, astfel încât consumul de energie în timpul antrenamentului ar trebui să fie maximizat pentru pierderea în greutate. În timp ce ghidurile pentru adulții care sunt supraponderali/obezi stabilesc de fapt standarde pentru o reducere a greutății corporale cu cel puțin 3 – 10% în 3 – 6 luni (prin reducerea cu 500 – 1.000 kcal/zi a aportului de energie), ghidurile pentru dislipidemie încurajează exercițiile de tip aerob, care să implice masă musculară cât mai mare, facilitând consumul caloric suplimentar. Este de remarcat faptul că ghidurile pentru dislipidemie consideră antrenamentul de tip anaerob drept un adjuvant al antrenamentului aerob, deoarece datele privind impactul exercițiilor de forță asupra modificărilor lipidelor din sânge sunt echivoce și adesea confundate cu impactul modificărilor concomitente ale greutății corporale și ale dietei.

Cu toate acestea, într-un review sistematic, cuprinzând studii de antrenament de rezistență, 9 din 23 de studii au arătat reduceri semnificative ale LDL-C, variind de la 5% la 23%, după cel puțin 12 săptămâni de antrenament anaerob, la adulți anterior sănătoși [15]. În mod similar, alte meta-analize au raportat reduceri semnificative din punct de vedere statistic atât ale LDL-C, cât și ale TG, cu antrenament de forță, deși nicio modificare a HDL-C nu a fost observată [14]. De notat, dovezile emergente sugerează că o combinație de antrenament aerob și de rezistență poate evoca modificările cele mai favorabile asupra profilului lipoproteinelor sangvine, prin creșterea concomitentă a HDL-C și scăderea LDL-C [14,16]. În consecință, antrenamentul anaerob, efectuat timp de 2 – 3 zile pe săptămână, în plus față de exercițiul aerob, poate îmbunătăți substanțial nivelul lipidelor din sânge la persoanele cu dislipidemie.

O altă considerație pentru pacienții cu dislipidemie este impactul pe care terapia cu statine îl poate avea asupra mușchilor scheletici. Deși statinele sunt relativ bine tolerate, cu puține efecte secundare grave, ele sunt asociate cu o varietate de simptome musculare, cum ar fi slăbiciune, durere și crampe, la aproximativ 5 – 10% dintre pacienți [17]. În plus, aceste simptome musculare asociate cu statine (SAMS) pot fi exacerbate de exercițiile fizice, conform mai multor rapoarte care arată că, după efort, atleților și/sau indivizilor activi fizic le-ar fi mai dificil să tolereze terapia cu statine și nivelurile creatinkinazei (care indică leziunile musculare) dacă utilizează terapia cu statine, comparativ cu cei care nu urmează acest tip de terapie [18]. Prin urmare, adulții care utilizează terapia cu statine și care inițiază sau își măresc rutina de exerciții fizice și prezintă în mod repetat simptome musculare neobișnuite ar trebui sfătuiți să se consulte cu medicul lor, deoarece există strategii alternative de dozare/tipuri de medicamente cu statine care pot atenua SAMS.

Concluzii

Dislipidemia reprezintă o problemă importantă de sănătate publică și, fiind unul din cei mai importanți factori de risc cardiovascular, menținerea valorilor normale ale lipidelor sangvine reprezintă un mijloc de prevenire a evenimentelor cardiovasculare aterosclerotice. Un loc aparte în managementul dislipidemiei îl ocupă adoptarea unui stil de viață sănătos, printre care înlocuirea sedentarismului cu activitatea fizică regulată. Prescrierea exercițiului fizic la pacienții cu dislipidemie trebuie să țină cont de posibilele comorbidități ale pacientului și de tratamentul medicamentos urmat de acesta. Dintre toate tipurile de exercițiu fizic, cel mai benefic s-a dovedit a fi cel de tip aerob, care ajută la normalizarea profilului lipidic, dar și la scăderea în greutate. Alături de efortul aerob, se recomandă și exerciții de tip anaerob și de flexibilitate, acestea putând aduce beneficii suplimentare.

Referințe bibliografice:

1. Bayles M. P., Swank A. M. – American College of Sports Medicine. ACSM’s Exercise Testing and Prescription. 1st ed. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott, Williams & Wilkins, 2018;
2. American College of Sports Medicine. ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 10th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott, Williams & Wilkins, 2018;
3. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA, 2001; 285(19):2486–97;
4. Mozaffarian D., Benjamin E. J., Go A. S., et al. – Heart disease and stroke statistics, 2016 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2016; 133(4):e38–60;
5. Hopkins P. N., Toth P. P., Ballantyne C. M., Rader D. J. – National Lipid Association Expert Panel on Familial Hypercholesterolemia. Familial hypercholesterolemias: prevalence, genetics, diagnosis and screening recommendations from the National Lipid Association Expert Panel on Familial Hypercholesterolemia. J. Clin. Lipidol. 2011; 5(3 Suppl.): S9–17;
6. Achar S., Rostamian A., Narayan S. M. – Cardiac and metabolic effects of anabolic-androgenic steroid abuse on lipids, blood pressure, left ventricular dimensions, and rhythm. Am. J. Cardiol. 2010; 106(6):893–901;
7. Eckel R. H., Jakicic J. M., Ard J. D., et al. – 2013 AHA/ACC guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014; 129(25 Suppl. 2): S76–99;
8. Tang J. L., Armitage J. M., Lancaster T., Silagy C. A., Fowler G. H., Neil H. A. – Systematic review of dietary intervention trials to lower blood total cholesterol in free-living subjects. BMJ. 1998; 316(7139):1213–20;
9. Stone N. J., Robinson J. G., Lichtenstein A. H., et al. – 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014; 129(25 Suppl. 2):S1–45;
10. Pencina M. J., Navar-Boggan A. M., D’Agostino R. B. Sr., et al. – Application of new cholesterol guidelines to a population-based sample. N. Engl. J. Med. 2014; 370(15):1422–31;
11. Kaufman H. W., Blatt A. J., Huang X., Odeh M. A., Superko H. R. – Blood cholesterol trends 2001 – 2011 in the United States: analysis of 105 million patient records. PloS One. 2013; 8(5):e63416;
12. Arnarson A., Ramel A., Geirsdottir O. G., Jonsson P. V., Thorsdottir I. – Changes in body composition and use of blood cholesterol lowering drugs predict changes in blood lipids during 12 weeks of resistance exercise training in old adults. Aging Clin. Exp. Res. 2014; 26(3):287–92;
13. Kokkinos P. F., Faselis C., Myers J., Panagiotakos D., Doumas M. – Interactive effects of fitness and statin treatment on mortality risk in veterans with dyslipidaemia: a cohort study. Lancet. 2013; 381(9864):394–9;
14. Kelley G. A., Kelley K. S. – Impact of progressive resistance training on lipids and lipoproteins in adults: another look at a meta-analysis using prediction intervals. Prev Med. 2009; 49(6):473–5;
15. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet. 1994; 344(8934):1383–9;
16. Paoli A., Pacelli Q. F., Moro T., et al. – Effects of high-intensity circuit training, low-intensity circuit training and endurance training on blood pressure and lipoproteins in middle-aged overweight men. Lipids Health Dis. 2013; 12:131;
17. Parker B. A., Capizzi J. A., Grimaldi A. S., et al. – Effect of statins on skeletal muscle function. Circulation. 2013; 127(1):96–103;
18. Parker B. A., Augeri A. L., Capizzi J. A., et al. – Effect of statins on creatine kinase levels before and after a marathon run. Am. J. Cardiol. 2012; 109(2):282–7.

ACEST MATERIAL A APARUT IN FORMAT PRINT PENTRU PRIMA OARA IN REVISTA GALENUS!