Periartrita scapulohumerala (PSH)

Periartrita scapulohumarala (PSH) reprezinta un sindrom clinic caracterizat prin durere, redoare articulara si impotenta functionala determinat de procese patologice localizate la nivelul umarului si care afecteaza structurile periarticulare: ligamente, capsula articulara, tendoane, bursa si muschi. Afectarea articulara propriu-zisa se limiteaza mai ales la nivelul articulatiilor acromioclaviculara si sternoclaviculara, deoarece articulatia scapulohumerala are cea mai imperfecta coaptare si, din acest motiv nu ajunge de obicei, prin ea insasi, sa determine disfunctionalitati.

Este intalnita la ambele sexe, la subiectii activi, dar cu incidenta maxima la cei peste 40 de ani.

PSH are 5 forme clinico-anatomo-functionale dupa scoala medicala franceza si 6 conform scolii engleze.

Conform scolii engleze in cadrul PSH intra urmatoarele 6 entitati clinice:
1. sindromul de impingere (impingement syndrome)
2. sindromul supraspinosului (tendinita degenerativa)
3. tendinita bicipitala
4. tendinita calcifianta si bursita
5. capsulita adeziva
6. umarul pseudoparalitic

Cele doua clasificari sunt in mare superpozabile, o particularitate in clasificarea engleza fiind sindromul de impingement. Deoarece este mai didactica si mai usor de inteles vom discuta in continuare principalele forme clinice conform clasificarii engleze.

Etiopatogenia PSH (principalele cauze de producere a PSH)
Traumatismele si microtraumatismele repetate, expunerea la frig, factori favorizanti ce tin de sistemul nervos (afectiuni ale sistemul nervos central: accident vascular cerebral, boala Parkinson, traumatism cerebral, sindrom talamic; si afectiuni ale sistemului nervos periferic: nevralgie cervico-brahiala, zona zoster), afectiuni ale organelor intratoracice care pot favoriza pe cale reflexa dezvoltarea unei PSH (TBC pulmonara apicala, IMA, interventii chirurgicale intratoracice etc) reprezinta principalele cauze de producere a acestei afectiuni.

Forme clinice de PSH

1. Impingement syndrome
Este determinat de o suferinta a tendonului muschiului supraspinos. Asupra acestuia, datorita particularitatilor anatomice, se exercita o presiune („impingere”) care repetata poate determina dezvoltarea unei tendinite calcifiante ce poate favoriza ruptura partiala si chiar totala de manson („coafa”) al rotatorilor.
Tablou clinic
• Dureri recidivante la nivelul umarului, la subiecti tineri frecvent practicanti a unor sporturi ca: aruncare greutatii, sulitei etc.
• Debut este insidios, cu o crestere gradata a intensitatii durerii si care este accentuata de activitate.
• Durerea are un punct maxim pe fata antero-laterala a umarului, iradiaza pe brat, este exacerbata noaptea, in somn, la schimbarea pozitiei si perceputa la ridicarea bratului mai ales intre unghiurile 90 – 120° (ridicarea bratului deasupra capului), la abductia pasiva si rotatia interna.
• Mobilitatea umarului este afectata mai ales pentru miscarile de flexie si rotatie interna

Examenul clinic local
• Semnul „impingerii” este pozitiv; daca se injecteaza 10 ml xilina 1% imediat sub acromion durerea diminua (semnul”i,pimgerii” se negativeaza) confirmand diagnosticul de sd. de impingement.
• Apasarea marginii anterioare a acromionului produce durere intensa
Imagistica
• Rx umar: deceleza prezenta de: chisturi, necroza marii tuberozitati a capului humeral, osteofite pe marginea anterioara si fata inferioara a acromionului (artroza secundara). O imagine radiologica normala a umarului nu exclude diagnosticul de PSH
• RMN detecteaza un spectru larg de afectiuni, de la degenerare pana la ruptura partiala sau totala. Mai poate evidentia leziuni ale tesuturilor moi si este deosebit de util in urmarirea evolutiei postoperatorii.
• Ecografia mio-entezo-osteo-articulara poate fi si ea utila deceland rupturi medii la nivelul coafei rotatorilor.
• Electromiografia si studiul velocitatii conducerii influxului nervos sunt obligatorii atunci cand o afectare neurologica este suspectata.
Tratament
• Medicamentos – se administreaza numai la indicatia medicului ci consta in: antiinflamatorii nesteroidiene (AINS), corticoterapie locala (diprofos injectat sub acromion), anestezice aplicate local (intra- sau periarticular sau in puncte dureroase).
• Fizioterapie: termoterapie, crioterapie, electroterapie analgetica si decontracturanta (curenti diadinamici, interferentiali, curent galvanic etc), ultrasonoforeza, laser. Kinetoterapia este cea mai importanta deoarece pe langa recuperarea functionalitatii umarului, este esential in combaterea recurentei.
• Chirurgical: se adreseaza pacientilor tineri care dezvolta acest sindrom. La varstnici tratamentul este conservator.

2. Tendinita degenerativa (sd supraspinosului)
Dintre muschii care formeaza mansonul rotatorilor cel mai afectat de leziunile degenerative este tendonul supraspinosului. Apare frecvent la barbati peste 50 ani cu activitate fizica intensa, cu o preponderenta pentru anumite profesii: tamplari, pictori, sudori. La subiectii diabetici si alcoolici, un rol important il joaca ischemia si leziunile trofice.
Tablou clinic
• Asimptomatic multa vreme, devine clinic manifest in urma unui traumatism local sau dupa o solicitare excesiva.
• Durerea este imprecis localizata, de obicei in profunzimea umarului, accentuata noctur.
• Mobilitatea umarului este afectata pe toate axele de miscare, mai accentuat pe abductie (maxim la abductia intre 70 – 100°)
• Evolutia cronica (peste 3 luni) poate determina hipotrofie musculara cu scaderea fortei musculare
Examen clinic local
• La palpare apare durere extrema sub acromion, la 1-2 cm de marea tuberozitate
Imagistica
• Rx umar: normala la cei cu tendinita recenta; chisturi, osteoscleroza, osteofite (afectiune cr)
• Ecografia mio-entezo-osteo-articulara: confirma diagnosticul.
Tratament
• Similar cu cel al sd de „impingere”

3. Capsulita retractila
Apare mai ales in decada a 5 a si a 6 a de viata, cu predominanta la sexul feminin. Se caracterizeaza prin aparitia inflamatiei cronice (vezi cauze PSH) a capsulei glenohumerale cu evolutie spre fibroza, capsula articulara ingrosandu-se si aderand la capul humeral.
Tablou clinic
• Debut insidios cu dureri moderate ale umarului, cu exacerbari nocturne, cu redoare si limitare progresiva a miscarilor. In timp durerea dispare aproape complet dar mobilitatea este total abolita.
• Exista posibilitatea afectarii bilaterale concomitenta sau succesiva.
• Are evolutie lunga (3 stadii) peste 9 luni, tratament trebuind adaptat astef incat pacientul sa il poata urma la domiciliu (inclusiv programul de recuperare).
Examen clinic local
• La palpare sensibilitate difuza
• Limitarea miscarilor (active, pasive) predominant abductia si rotatia externa
• Daca se face testul cu xilina (sd de impingement) redoarea persista nefiind vorba de contractura musculara reflexa generata de durere.
Imagistica
• Rx umar: initial normala; osteoporoza la nivelul capului humeral, diminuarea spatiului articular.
• Scintigrafia cu disfosfonat de Tc99: hipercaptare.
• RMN: deceleaza leziuni ale tesuturilor moi.
Tratament
• Umarul trebuie mobilizat precoce
• Medicamentos: antiinflamatorii nesteroidiene, corticoterapie general si local, antialgice, antidepresiva triciclice.
• Kinetoterapia: are ca obiectiv principal recuperarea mobillitatii care se face prin abordarea structurilor necontractile ale umarului (capsula,ligamente, bursa, tendoane) si separat prin abordarea structurilor contractile (muschi).
• Fizioterapia: termoterapie, electroterapie analgetica si decontracturanta (curenti diadinamici, interferentiali, curent galvanic etc), masaj trofic, ultrasonoforeza, laserterapie, hidrokinetoterapie.

4. Umarul pseudoparalitic
Poate fi considerat drept stadiul tardiv al sindromului de impingement prezentat la primul punct. Mansonul rotatorilor e format din tendoanele muschilor supraspinos, subspinos, subscapular si rotund mic. La tineri ruptura mansonului este postraumatica, la varstnici degenerativa, prin diminuarea vascularizatiei apare ischemia care conduce la tulburari trofice locale scazand rezistenta si favorizand ruptura la traumatisme sau solicitari articulare minore. Ruptura poate fi totala sau partiala, tabloul clinic, paraclinic si tratamentul fiind similare cu cele expuse pa punctul 1.