Notiuni practice de patologie a articulatiei genunchiului

Autor articol : Dr.Laura Bara, medic specialist recuperare, medicina fizica si balneologie. fostul medic al lotului national de seniori rugby
Contact : bara_laura (la) yahoo (punct) com

Articulatia genunchiului este cea mai mare a corpului omenesc si comparativ cu alte articulatii mari ( sold, scapulo-humerala) este mai putin acoperita si protejata de parti moi, si este foarte mult solicitata in statica si locomotie, fapt care grabeste uzura mai accentuata a elementelor sale.

Genunchiul, prin pozitia sa de articulatie intermediara a membrului inferior are un rol important in mers – de a asigura statica in momentul de sprijin si de a asigua ridicarea piciorului pentru orientarea acestuia in functie de denivelarile terenului . Deasemenea intr-o serie de activitatii uzuale cum ar fi pozitia asezat, ridicarea unui obiect dar si in unele activitati profesionale functionalitatea normala a genunchiului este deosebit de importanta.
Aceasta articulatie, prin slaba sa acoperire cu testuri moi, devine predispusa si vulnerabila unor traumatisme atat directe cat si indirecte

Ce poate semnifica marirea de volum a genunchiului?

Aceasta poate fi de cauza intra-articulara, atunci cand se acumuleaza o cantitate excesiva de lichid in cavitatea articulara, sau de cauza extraarticulara. Acumularea excesiva de lichid sinovial in cavitatea articulara poarta numele de hidartroza si este o situatie destul de frecventa prin care genunchiul reactioneaza la traumatisme, chiar si de vecinatate, sau la diferite afectiuni inflamatorii sau degenerative. Leziunile meniscale, entorsele de genunchi cu interesarea ligamentelor colaterale, sinovitele de cauza inflamatorie, gonartroza in pusee evolutive se insotesc aproape intotdeauna de hidartroza. Este mai frecventa decat hemartroza .Apare si in TBC-ul de genunchi in faze de debut si de stare a bolii, boli inflamatorii generale( reumatismul poliarticular acut, poliartrita reumatoida, lupus, psoriasis, condrocalcinoza etc), in boli neurlogice de cauza medulara ( tabes, siringomielie) sau cerebrala leuconevraxita), boli alergice, bloi neoplazice ale sinovialei, idiopatica( hidartroza intermitenta Perrin)

Hemartroza reprezinta acumularea de sange in cavitatea articulara si este de obicei de cauza traumatica. Cele mai frecvente cauze de hemartroza sunt: leziunea ligamentului incrucisat anterior, leziunile de menisci la nivelul insertiei capsulare ( in zona vasculara), entorsa grava cu leziuni ale capsulei articulare, leziuni ale plicilor sinoviale etc.

Piartroza se caracterizeaza prin acumularea de puroi in cavitatea articulara in cadrul unei artrite septice constituite, de obicei, pe cale hematogena; rareori artrita se poate datora unei artrotomii contaminate ( artrita postoperatorie), unei plagi articulare sau
deschiderii intra-articulare a unor focare de osteomielita din vecinatate. Diagnosticul diferential al revarsatului articular presupune efectuarea unei punctii evacuatorii, care, pe langa aspectul macroscopic al lichidului, ne permite determinarea unor parametrii ai lichidului recoltat.

Tumefactiile partiale ale diferitelor zone ale genunchiului pot sa apara in diferite situatii:
– apofizita tibiala ( boala Osgood-Schlater) reprezinta o tumefactie ( de cauza inflamatorie) insotita de un grad de roseate, la nivelul tuberozitatii tibiale ( la insertia tendonului rotulian).
– apofizita rotuliana ( boala Sinding-Larsen- Johansen ) consta in tumefierea fetei anterioare a genunchiului la acre se adauga roseate tegumentelor.
– osificarea posttraumatica paracondiliana interna ( boala Pellegrini –Stieda) este reprezentata de aparitia unei tumefactii dureroase pe fata mediala a genunchiului ( condilul femoral intern) ca urmare a entorselor repetate mai ales la nivelul insertiei superioare a ligamentului colateral medial.
Formatiuni tumorale la nivelul genucnhiului pot fi:
– osteocondroamele care apar fie izolat, fie in cadrul bolii Ombredanne ( osteocondromatoza generalizata) la nivelul extremitatii distale a femurului sau extremitatii proximale a tibiei, sub forma unor formatiuni dure, ovoide, cu suprafata neregulata, pediculate, aderente de planul osos, pe care tesuturile moi supraiacente aluneca cu usurinta.
– Bursita prerotuliana se prezinta sub forma unei formatiuni tumorale fluctuente situate pe fata anterioara a rotulei aderenta atat de planul profund cat si de cel superficial. Tegumentele pot fi calde si rosiiatunci cand avem de-a face cu o bursita acuta infectata sau pot fi de aspect normal intr-o bursita cronica ( higroma). Afectiunea este extraarticulara, socul rotulian fiind de obicei, absent.
– Chisturi sinoviale, prezente la nivelul “ labei de gasca”, tendoanelor muschilor semitendinos, semimembranos, biceps femoral, sau la nivelul spatiului popliteu 9 chist Baker). Chistul politeu insoteste gonartroza , se palpeaza pe palnul osos al spatiului polpiteu de care este adherent si prezinta o consistenta renitenta si fluctuenta.
– Formatiuni tumorale subcutanate: fibroamele subcutanate din neurofibromatoza Reckilnghausen, de consistenta dura si cu mobilitate mare, nevroame, miofribroame, adenopatie.

Principalele leziuni la nivelul genunchiului sunt reprezentate de :

Leziunile partilor moi
Contuziile si plagile- se produc prin traumatisme directe – caderi pe genunchi sau loviri si au ca semne obiective edemul si echimoza iar subiectiv durerea si impotenta functionala a membrului inferior
Se pot complica cu fenomene inflamatorii locale , hidrartroze sau hemartroze
Tratamentul consta in dezinfectie si crioterapie locala iar dupa 24 de ore in masajul coapsei si drenaj limfatic al membrului infeior

Leziuni articulare
.Entorsa genunchiului se produce prin miscari prea energice sau suprasolicitante care tind sa deplaseze extremitatile osoase articulare, unele fata de altele , fie dincolo de limitele posibile ale mobilitatii normale, fie in jurul unor axe care nu exista la nivelul acestei articulatii.
Leziunile de menisc se produc printr- un mecanism dinamic complex, adica prin trecere brusca din flexie in extensie cu o rotatie interna sau externa , simultan cu incarcarea concomitenta cu greutatea corpului si au ca semne clinice : genunchiul in semiflexie si tumefiat si durere locala, cae se accentueaza la palpare . Unul din semnele de leziune meniscala este « strigatul meniscal » : extensia gambei pe coapsa produce durere si un zgomot « clic » specific.

Leziunile osoase
.Fracturile genunchiului se pot produce :- la extremitatea inferioara a femurului
– la extremitatea superioara a tibiei
– la nivelul rotulei
si au ca semne clinice : -durerea intensa, accentuata la incercarea de mobilizare pasiva sau activa a articultiei
– tumefierea genunchiului prin hemartroza
– deviatia axului genunchiului
– impotenta functionala
– echimoza in spatiul popliteu indiferent de sediul fracturii

Forme ale fracturilor genunchiului
Fracturile extremitatii inferioare ale femurului
Se produc in special in accidentele de circulatie,mai rar prin caderea in picioare cu genunchiul in valg sau varus. Interesand suprafata articulara , se asociaza frecvent cu rupturi ligamentare sau meniscale. Deasemenea , datorita insertiilor muschilor puternici , simultan cu fractura se produce si deplasarea fragmentelor fracturate. Fractura se poate produce la nivelul condililor femurali , supracondilian si la nivelul epifizei ( decolare epifizara)
Consolidarea fracturii poate genera urmatoarele sechele :
-consolidarea vicioasa cu deformarea in valgum sau varum , in hiperextensie sau incongruenta articulara prin calusuri exuberante care reduc mobilitatea articulara ;
-consolidarea intarziata peste 6 luni sau chiar pseudo-artroza
-redori sau semianchiloze articulare.
-gonartroza
-hipotrofii musculare
-retractii musculare

Dupa imobilizarea in aparat gipsat (intre 2 luni si 6 luni – timp in care se fac miscari cu segmentul simetric si exercitii de respiratie) trebuie sa se inceapa tratamentul recuperator.

Fracturile extremitatii superioare a tibiei
Se produc tot in cazul accidentelor de circulatie, prin lovire directa sau prin caderea pe picior. Poate interesa : spinele tibiale , platoul tibial sau interlinia articulara. Imobilizarea in atele gipsata se face in extensie, apoi aparat pelvipodal la inceput fara sprijin si apoi cu un aparat gipsat de mers. Dupa intreruperea extensiei , se incep exercitiile de mobilizare articulara.
Sechelele acestei fracturii sunt frecvente sub urmatoarele forme : redoare articulara, anchiloza articulara dar si laxitate cu deviatie axial si atroza secundara.

Fracturile rotulei
Rotula este frecvent sediul traumatismelor directe, care produc fracturi cu sau fara deplasare, cu traseu vertical sau orizontal, localizate la nivelul varfului sau bazei rotulei
Tratamentul ortopedic depinde de forma fracturii :
-in fisuri sau fracturi verticale fara deplasare este suficient doar repaus la pat si bandaj compresiv 15-20 zile.
-in celelalte fracturi cu deplsare este necesara interventia chirurgicala si osteosinteza pentru ca refacerea sa fie perfecta. Cand reconstituirea nu se poate face se recomanda proteza partiala sau totala iar reluarea mersului presupune o lunga perioada de recuperare.

Autor articol : Dr.Laura Bara, medic specialist recuperare, medicina fizica si balneologie. fostul medic al lotului national de seniori rugby
Contact : bara_laura (la) yahoo (punct) com