Managementul nutrițional al dislipidemiilor: reducerea riscurilor cardiovasculare (Partea I)

Rezumat:
Conform Institutului Național de Sănătate Publică din România, 59% din totalul deceselor sunt de cauză cardiovasculară [3]. În România, alimentația este factorul de risc cu cea mai mare contribuție la mortalitatea de cauză cardiovasculară la ambele sexe [1]. Dintre toate tipurile de dislipidemii, o relație directă și bine documentată prin studii este cea dintre LDL-colesterol și riscul de boli cardiovasculare. Se cunoaște că cel mai mare impact asupra nivelului colesterolului LDL îl au grăsimile saturate și cele trans, prezente în cantități mari în dieta românilor. În prevenția primară, tratamentul nutrițional al dislipidemiilor va fi prima intervenție terapeutică și singura pentru cel puțin 3 luni [6]. În funcție de progresul individual, terapia nutrițională exclusivă poate fi aplicată până la 6 luni înainte de inițierea terapiei medicamentoase [6].

Introducere
Bolile cardiovasculare sunt în continuare principala cauză de deces în Europa, reprezentând 47% din totalul deceselor premature (înainte de 65 de ani) [1]. Măsurile de prevenție luate de-a lungul timpului au avut impact, dar nu în mod uniform în toate țările. Așa cum precizează Societatea Europeană de Cardiologie, rata decesului cauzat de boala cardiacă coronariană s-a înjumătățit față de rata înregistrată în anii ’80 [2]. Prevenția primară prin eliminarea factorilor de risc asociați cu stilul de viață (alimentația dezechilibrată, sedentarismul, fumatul, stresul) ar putea duce la o scădere cu 80% a apariției bolilor cardiovasculare, și mai ales ratei de mortalitate cauzate de aceste patologii [2].

În România, conform raportului Institutului Național de Sănătate Publică din 2015 privind cauzele de deces, 59% din totalul deceselor sunt de cauză cardiovasculară. A doua cauză este reprezentată de cancere cu 20% din total [3]. La nivelul Uniunii Europene se înregistrează o medie a deceselor de cauză cardiovasculară de 37%, mult sub rata mortalității de aceeași cauză în țara noastră [1], ceea ce indică faptul că este nevoie de mult mai multe măsuri de prevenție, mai ales primară, aceasta fiind cea mai puțin costisitoare. În Europa, dintre factorii de risc asociați stilului de viață, alimentația nesănătoasă are contribuția cea mai mare la mortalitatea de cauză cardiovasculară [1]. În România, conform raportului statistic al European Heart Network din 2017, contribuția factorilor de risc la mortalitatea de cauză cardiovasculară are următoarea distribuție în funcție de sex [1]:

Procentul deceselor de cauză cardiovasculară atribuite principalilor factori de risc [1]

România este clasificată ca o țară cu risc crescut de boală cardiovasculară, alături de alte țări din Europa de Est (Ungaria, Slovacia, Croația, Cehia, Polonia, Serbia etc.) [2]. După cum se poate vedea și din tabelul de mai sus, aproximativ 26% din rata mortalității de cauză cardiovasculară poate fi atribuită colesterolului crescut. Niveluri mari ale LDL-colesterolului, alături de alte tipuri de dislipidemii sunt cauze principale ale apariției aterosclerozei.

Dislipidemiile ca factor de risc cardiovascular
Cauzele displipidemiilor pot fi primare (genetice) și secundare. Cele mai întâlnite tipuri de dislipidemii sunt cele de cauză secundară. Desigur, cele două cauze se pot suprapune la anumite persoane la care factorii genetici sunt mult exacerbați de factorii secundari relaționați cu stilul de viață. Principala cauză de dislipidemii în țările dezvoltate este stilul de viață sedentar asociat cu un consum alimentar crescut de grăsimi saturate, colesterol și grăsimi trans. Alte cauze secundare ale dislipidemiilor sunt: fumatul, abuzul de alcool, diabetul zaharat, boala cronică de rinichi, hipotiroidismul, deficite de acizi biliari, anumite medicamente, consumul de steroizi anabolici.

Dislipidemiile sunt asimptomatice, de aceea se recomandă screeningul efectuat în funcție de riscul cardiovascular, conform recomandărilor Societății Europene de Cardiologie și Asociației Americane a Inimii. Asociația Americană a Inimii recomandă testarea lipidelor serice o dată la 4-6 ani după vârsta de 20 de ani [4].

Dintre toate tipurile de dislipidemii, o relație directă și bine documentată prin studii este cea dintre LDL-colesterol și riscul de boli cardiovasculare. În recomandările pentru prevenția bolilor cardiovasculare sunt stabilite obiective clare de intervenție pentru LDL-colesterol.

Nivelul HDL-colesterolului în relație cu riscul de boli cardiovasculare este și el mult discutat. Se știe că un nivel scăzut de HDL-colesterol poate exacerba boala coronariană și un nivel optim de HDL-colesterol poate contribui la regresia aterosclerozei. Cu toate acestea nu există încă suficiente evidențe care să ducă la un consens privind obiectivele care ar trebuie urmărite în intervențiile de prevenție sau tratament.

Rolul trigliceridelor plasmatice încă nu a fost bine stabilit, cu toate că se recunoaște ca marker de risc cardiovascular. Persoanele care prezintă trigliceride crescute (> 150 mg/dL) trebuie să fie investigate de alți factori de risc. Nu există target de prevenție/tratament foarte bine stabilit al trigliceridelor serice, dar niveluri mai mici de 150 mg/dL indică un risc scăzut de boli cardiovasculare [5].

Conform recomandărilor Societății Europene de Cardiologie din 2016, următoarele obiective de prevenție/tratament pentru lipidele plasmatice trebuie urmărite în funcție de riscul identificat de boli cardiovasculare [5]:

• Risc foarte crescut:
  1. LDL-colesterol < 70 mg/dL sau o reducere cu cel puțin 50% dacă valorile baseline (fără medicație) sunt între 70 mg/dl și 135 mg/dL;
• Risc crescut:
  1. LDL-colesterol < 100 mg/dL sau cel puțin o reducere cu 50% dacă valorile baseline sunt între 100 mg/dL și 200 mg/dL;
• Risc scăzut sau moderat:
  1. LDL-colesterol < 115 mg/dL;
  2. HDL-colesterol – nu există valori foarte bine definite, dar > 40 mg/dL la bărbați și > 48 mg/dL la femei indică un risc scăzut;
  3. TG – nu există valori foarte bine definite, dar < 150 mg/dL indică un risc scăzut, iar valori mai mari impun screening pentru alți factori de risc.

Nu există dubii că schimbările în stilul de viață, începând cu cele alimentare, au un impact major asupra aterogenezei fie direct, fie prin efectele asupra factorilor de risc secundari (dislipidemiile, hipertensiunea arterială, glicemia crescută).

Importanța intervențiilor nutriționale recomandate în dislipidemii
Se cunoaște că cel mai mare impact asupra nivelului colesterolului LDL îl au grăsimile saturate, prezente în cantități mari în dieta românilor. Majoritatea preparatelor tradiționale românești au la bază alimente de origine animală (carne, brânză, lapte, ouă) care contribuie la consumul de grăsimi saturate. Așadar, nu este de mirare că bolile cardiovasculare sunt atât de prevalente în țara noastră. Dacă se ia în considerare și gustul sărat atât de apreciat de români, lipsa educației nutriționale, nivelul socio-economic al clasei medii, se explică ușor una dintre cele mai mari rate de deces de cauză cardiovasculară din Europa.

Acizii grași trans sunt și ei prezenți în cantități mari în alimentația românilor, mai ales prin consumul de produse de patiserie, margarină, cartofi prăjiți și alte preparate prăjite. Acizii grași trans au un efect asemănător cu cel al grăsimilor saturate asupra LDL-colesterolului, dar au și un efect de scădere a HDL-colesterolului. Nivelul HDL-colesterolului nu este afectat de grăsimile saturate.

Trigliceridele sunt mult influențate de perturbările metabolismului glucidic și creșterea glicemiei, așadar carbohidrații au un rol important în scăderea trigliceridelor plasmatice, în principal cei cu absorbție lentă (carbohidrații complecși) și carbohidrații nedigerabili (fibrele alimentare). Carbohidrații simpli, mai ales cantitățile mari de fructoză din dietă, duc la creșterea trigliceridelor plasmatice.

Principalele intervenții nutriționale în dislipidemii sunt centralizate în tabelul de mai jos, în funcție de magnitudinea efectului lor asupra lipidelor plasmatice, conform Ghidului pentru managementul dislipidemiilor publicat în 2016 de către Societatea Europeană de Cardiologie [5].

+++ = efect semnificativ, ++ = efect moderat, + = efect mic, +/- = efect mic sau nici un efect

Intervențiile dietetice nu vor fi niciodată singulare. Pacienții trebuie îndrumați spre modificări progresive în dietă care să respecte principiile unui alimentații echilibrate, la care se vor adăuga particularități terapeutice specifice, cum ar fi recomandarea unui supliment de Omega-3 pentru reducerea trigliceridelor și/sau o limitare specifică a fructozei, urmărind același scop.

În prevenția primară, tratamentul nutrițional al dislipidemiilor va fi prima intervenție terapeutică și singura pentru cel puțin 3 luni [6]. În funcție de progresul individual, terapia nutrițională exclusivă poate fi aplicată până la 6 luni înainte de inițierea terapiei medicamentoase [6]. Pentru persoanele cu risc crescut se vor iniția ambele terapii simultan. Terapia nutrițională nu are o perioadă limitată de timp, ci trebuie susținută pentru tot restul vieții ca adjuvant al altor metode terapeutice și pentru prevenția progresului patologiei cardiovasculare.

Modificarea dietei, creșterea activității fizice, renunțarea la fumat și evitarea consumului excesiv de alcool sunt cele mai eficiente metode de intervenție din punct de vedere al costului atât pentru pacient, cât și pentru sistemul medical.

Reducerea excesului ponderal
Excesul ponderal este adesea asociat cu dislipidemiile, dar sunt și cazuri de persoane slabe care prezintă LDL-colesterol crescut, acestea având un metabolism accelerat, dar compensat de o dietă nesănătoasă. O atenție sporită trebuie acordată acestor persoane când vine vorba de intervențiile nutriționale pentru scăderea lipidelor plasmatice, deoarece tind să fie mai rezistente la recomandările de limitare a anumitor alimente prin faptul că oricum nu se îngrașă. Mai mult, aceste persoane doresc, de obicei, să se îngrașe apelând la alimente nesănătoase (junk-food, fast-food, dulciuri, grăsimi animale, pizza, paste cu sosuri grase etc.).

Persoanele cu exces ponderal sunt mai motivate să adopte recomandări de îmbunătățire a dietei nu doar pentru reducerea nivelurilor de lipide plasmatice (care nici nu se văd, nici nu dor), cât și pentru îmbunătățirea aspectului fizic și stimei de sine. Scăderea în greutate, pe lângă mecanismele fiziologice de reducere a riscului de boli cardiovasculare, poate contribui la reducerea riscului de patologie cardiovasculară și prin reducerea stresului social cauzat de aspectul fizic.

În primă fază se va urmări un target al IMC-ului care să situeze pacientul în limitele normale de 20-25 kg/m2. O reducere mai mică de 20 kg/m2 nu s-a dovedit a avea efecte în plus asupra riscului cardiovascular sau îmbunătățirii profilului lipidic. Aceste targeturi se vor personaliza ulterior în funcție de vârsta pacientului și alte componente ale stilului de viață. Pentru mulți dintre pacienții sub 60 de ani, un IMC de 21-23 kg/m2 îi situează în limitele de greutate ideală (un target de tratament superior greutății normale).

Pe lângă IMC, trebuie luată în considerare și adipozitatea abdominală care se poate indentifica și la indivizii cu IMC normal. O circumferință mai mare de 80 cm la femei și 94 cm la bărbați indică prezența obezității centrale (abdominale). Și în cazurile de adipozitate abdominală neînsoțite de IMC > 25 kg/m2 se va interveni dietetic, dar mai ales prin activitate fizică pentru o reducere localizată în țesutul adipos.

O metaanaliză a 70 [7] de studii susține că o reducere în masa corporală prin dietă duce la o scădere semnificativă a colesterolului total, LDL-colesterolului și trigliceridelor. Mai mult, cu fiecare kilogram pierdut se asociază o creștere cu 0,009 mmol/L pentru cei stabilizați la o greutate normală și cu 0,007 mmol/L la cei încă în proces de pierdere în greutate [7].

O reducere a greutății corporale cu 5-10% are efecte benefice asupra profilului lipidic și riscului cardiovascular. O scădere în greutate de cel puțin 5-10% poate fi obținută prin reducerea aportului caloric cu 300-500 kcal pe zi. Această reducere modestă în aportul caloric poate fi obținută fără mare efort prin respectarea celorlalte recomandări dietetice care se impun la pacienții cu dislipidemii, cum ar fi: reducerea grăsimilor saturate, reducerea glucidelor simple, creșterea consumului de fibre, reducerea sau eliminarea consumului de acool. Este mai bine ca reducerea în greutate să se facă progresiv pentru a nu mobiliza o cantitate prea mare de trigliceride din țesutul adipos într-o perioadă scurtă de timp. Cu toate acestea, acest deficit trebuie raportat la consumul energetic care va fi constant reevaluat pe măsură ce pacientul scade în greutate, în acest fel se poate păstra un deficit energetic constant față de cheltuielile energetice zilnice până la atingerea greutății normale.

Modificarea conținutului lipidic al dietei
Pe lângă furnizarea unei cantități mari de energie, lipidele au și alte funcții importante în organismul uman (transportori ai vitaminelor liposolubile, componente ale membranelor celulare, importante în dezvoltarea sistemului nervos, participarea la sinteza hormonilor steroizi) [8]. Având toate aceste funcții importante în organism nu este recomandat să se urmeze diete foarte restrictive în grăsimi, chiar dacă pacientul prezintă anormalități ale lipidelor plasmatice. Studiile și ghidurile de prevenție și tratament recomandă modificări atât cantitative cât și calitative în aportul de lipide pacienților cu dislipidemii, dar susțin că este mai importantă calitatea nutriționala a grăsimilor consumate decât cantitatea.

Conform recomandările nutriționale pentru o alimentație sănătoasă, lipidele trebuie să reprezinte 30% din necesarul energetic zilnic cu următoarea repartiție în funcție de tipul de acizi grași conținuți [8]:

• mai puțin de 10% acizi grași saturați;
• mai puțin de 1% acizi grași trans;
• 10% acizi grași mononesaturați;
• 10% acizi grași polinesaturați de tipul cis (Omega-6 și Omega-3).

În cazul pacienților cu dislipidemie se recomandă o atenție deosebită asupra consumului de acizi grași saturați, acizi grași trans și colesterol alimentar.

Corpul uman produce cantitatea necesară de colesterol, fără a fi nevoie să completăm cu un aport extern. Cu toate acestea nu poate fi exclus în totalitate din alimentație. Cu cât dieta conține o cantitate mai mare de grăsimi saturate, grăsimi trans și colesterol alimentar, cu atât se va produce o cantitate mai mare de LDL-colesterol în organism [9]. Prin comparație cu acizii grași saturați, colesterolul alimentar are un impact mai mic asupra LDL-colesterolului, tocmai de aceea recomandările nutriționale au în primul rând ca obiectiv reducerea aportului de grăsimi saturate, care va atrage după sine și o reducere în colesterolul alimentar consumat zilnic [10]. Pacienților cu dislipidemii li se va face recomandarea de limitare a colesterolului alimentar la mai puțin de 200 mg pe zi [6].

În ceea ce privește grăsimile saturate, pentru tratamentul dislipidemiilor în vederea reducerii riscului cardiovascular se recomandă limitarea aportului în alimentația zilnică la < 7% din necesarul energetic și înlocuirea cu acizi grași nesaturați [6]. Doar prin reducerea aportului de acizi grași saturați cu 1% din necesarul energetic se poate observa o reducere a LDL-colesterolului cu 2 mg/dL [5] și o reducere a riscului cardiovascular de 2-3% [2]. Pentru o persoană cu un necesar energetic zilnic de 2000 kcal, 1% înseamnă 20 kcal, care se traduc în ~2 g de grăsimi saturate. Grăsimile saturate pot fi reduse prin următoarele schimbări în alimentație:

• reducerea consumului de carne și alegerea cărnii slabe;
• alegerea lactatelor degresate (lapte, iaurturi, brânzeturi proaspete degresate) în detrimentul lactatelor integrale;
• eliminarea brânzeturilor grase, a untului și a smântânii;
• limitarea consumului de ouă la 2-3 pe săptămână;
• limitarea consumului de alimente procesate care conțin grăsimi vegetale de palmier și cocos care au un profil lipidic preponderent saturat.

Grasimile trans au un dublu efect negativ asupra colesterolului total, crescând LDL-colesterolul și scăzând HDL-colesterolul. Grăsimile saturate prin comparație cu grăsimile trans nu afectează nivelul de HDL-colesterol. Grăsimile trans se găsesc și în mod natural în carnea de vită, carnea de miel și produsele lactate, dar problemele de aport excesiv în alimentație le impun grăsimile trans provenite din procesul industrial de hidrogenare parțială. Toate alimentele procesate care declară pe etichetă prezența grăsimilor vegetale parțial hidrogenate conțin cantități de acizi grași trans mai mari de 2% din grăsimile totale. Produsele de patiserie, sosurile din comerț, alimentele prăjite, biscuiții, cremele, prăjiturile sunt alimente care conțin cantități mari de acizi grași trans și trebuie evitate de persoanele cu dislipidemii.

În afară de intervențiile nutriționale care privesc reducerea aportului de grăsimi saturate, grăsimi trans și colesterol, se recomandă încurajarea consumului de grăsimi mononesaturare (ulei de măsline, arahide, avocado), polinesaturate Omega-6 și Omega-3 (pește gras oceanic, ulei din semințe de in, nuci). Grăsimile mononesaturate au efecte evidente în reducerea colesterolului LDL și a trigliceridelor și aproape niciun efect asupra HDL-colesterolului. Acizii grași Omega-3 au efecte benefice în reducerea trigliceridelor, dar trebuie consumați în cantități mai mari față de cele furnizate în mod natural prin dietă, chiar dacă această dietă conține pește gras și surse vegetale de Omega-3. În general, se recomandă între 1 și 3 g de Omega-3 pe zi din suplimente sau alimente [11]. Există studii care indică un efect mai pronunțat asupra reducerii trigliceridelor la doze de ~4 g pe zi, dar se pare că dozele mai mari au și un efect advers de creștere a colesterolului LDL [11,12].

Alți factori nutriționali cu influențe benefice în controlul dislipidemiilor în vederea reducerii riscului cardiovascular vor fi abordați în partea a II-a a acestui articol cu publicare în numărul următor al Revistei Galenus.

Concluzii
Având în vedere rata mult crescută a mortalității de cauză cardiovasculară în România comparativ cu restul Europei, măsurile nutriționale trebuie inițiate preventiv pentru reducerea riscului patologiei cardiovasculare. Dislipidemiile sunt unul dintre factorii secundari ai bolilor cardiovasculare care pot fi controlați cu rezultate bune prin terapia nutrițională, chiar și fără intervenție medicamentoasă. Principalele elemente din dieta care impactează LDL-colesterolul sunt grăsimile saturate și acizi grași trans. Alături de recomandările de limitare a acestor componenți dietetici se va avea în vedere reducerea excesului ponderal, renunțarea la fumat, creșterea nivelului de activitate fizică. De asemenea sunt recunoscute efecte pozitive asupra regresiei dislipidemiilor și prin modularea aportului de fibre alimentare, carbohidrați digerabili, fitosteroli, acizi grași Omega-3.

Referințe bibliografice:

1. Wilkins E, Wilson L, Wickramasinghe K, Bhatnagar P, Leal J, Luengo-Fernandez R, Burns R, Rayner M, Townsend N(2017). European Cardiovascular Disease Statistics 2017. European Heart Network, Brussels.
2. Massimo F Piepoli et al., 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts), Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR), European Heart Journal, Volume 37, Issue 29, 1 August 2016, Pages 2315–2381, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw106.
3. Botezat, C. Cîrtog, G. Ghenea, D. Pîrvu. Buletin Informativ: Cauzele de deces în România (anul 2015 comparativ cu 2014). București: Institutul Național De Sănătate Publică; 2016.
4. American Heart Association. How To Get Your Cholesterol Tested. http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/Cholesterol/HowToGetYourCholesterolTested/How-To-Get-Your-Cholesterol-Tested_UCM_305595_Article.jsp#.WoLTHehuY2x (accessed februarie 2018).
5. Alberico L Catapano et al., 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias, European Heart Journal, Volume 37, Issue 39, 14 October 2016, Pages 2999–3058, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw272.
6. Paul S. Jellinger et al.. AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND. ENDOCRINE PRACTICE 2017; 23(2): https://www.aace.com/files/lipid-guidelines.pdf.
7. Dattilo AM, Kris-Etherton PM; Effects of weight reduction on blood lipids and lipoproteins: a meta-analysis.. American Journal of Clinica Nutrition 1992; 56(2): .https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1386186#.
8. Mariana Graur. Ghid pentru Alimentație Sănătoasă – sfaturi petru populație, 2 ed. Iași: Editura „Grigore T. Popa”; 2014.
9. American Heart Association. The Skinny on Fats. http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/Cholesterol/PreventionTreatmentofHighCholesterol/The-Skinny-on-Fats_UCM_305628_Article.jsp#.WoLXO-huY2x.
10. Mensink RP, Zock PL, Kester AD, Katan MB.. Effects of dietary fatty acids and carbohydrates on the ratio of serum total to HDL cholesterol and on serum lipids and apolipoproteins: a meta-analysis of 60 controlled trials.. American Journal of Clinical Nutrition 2003; 77(5):https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12716665.
11. MAGGIE B. COVINGTON. Omega-3 Fatty Acids. https://www.aafp.org/afp/2004/0701/p133.html#afp20040701p133-b15.
12. Skulas-Ray AC et al.. Dose-response effects of Omega-3 fatty acids on triglycerides, inflammation, and endothelial function in healthy persons with moderate hypertriglyceridemia. The American Journal of Clinical Nutritio 2010; 93(2): .https://doi.org/10.3945/ajcn.110.003871.

Nicoleta Tupiţă, nutriționist-dietetician, specialist nutriție sportivă, colaborator F.R. Rugby
Dr. Alin Popescu, medic primar medicină sportivă, CMO F.R. Rugby