Diagnosticul și tratamentul leziunilor musculo-tendinoase ale adductorilor

Regiunea musculară inghinală reprezintă o zonă de tranziție între trenul inferior și superior, fiind implicată în aproximativ toate mișcările compuse ale membrului inferior. Astfel, apariția unei afecțiuni în această zonă va scoate cu siguranță sportivul din ciclul de antrenament și, în anumite situații nefaste, poate duce la sfârșitul prematur al carierei [3]. Stabilirea unui diagnostic corect poate fi uneori dificil din cauza simptomatologiei similare multor patologii locale. Tratamentul trebuie să respecte severitatea și particularitatea leziunii, pentru a recupera corect și pentru a preveni recidivarea durerii.

Descriere

Leziunile musculo-tendinoase ale adductorilor fac parte dintr-o grupă mare de patologii asociate regiunii inghinale. Această zonă anatomică poate ascunde printr-o listă scurtă de simptome, afecțiuni atât ale aparatului musculo-scheletal local, cât și organice, care radiază durerea în regiunea inghinală. Acest aspect duce la dificultăți în stabilirea unui diagnostic corect și poate agrava sau croniciza afecțiunea în cauză [1].

Anamneza și examenul clinic sunt de o importanță majoră, pentru a putea diferenția durerea inghinală provenită de la o simplă leziune musculară, de o durere referită de la nivelul aparatului genito-urinar, intestinal sau vascular loco-regional [2].

Anatomie

Complexul muscular al adductorilor este format din trei mușchi, a. mare, a. lung și a. scurt, a căror acțiune principală este realizarea adducției, în exercițiile cu lanț kinetic deschis. Pe lângă acest rol, ei devin accesori pentru flexia sau rotația internă a femurului, în funcție de poziția acestuia față de șold. Mai mult, ei acționează ca stabilizatori ai pelvisului și ai membrului inferior, pe toate planurile, în mișcările cu lanț kinetic închis (mers, alergare, schimbări de direcție, aterizare) [4]. Adductorul lung este considerat a fi cel mai predispus lezării din cauza unui dezavantaj mecanic creat de originea și inserția acestui mușchi (ramul superior al pubelui și linea aspera-femur).

În ajutorul complexului adductorilor intervin alți trei mușchi al căror rol este secundar în realizarea adducției, și anume m. gracilis, m. pectineu și m. obturator extern. Acești mușchi, deși localizați în regiunea mediană a coapsei, realizează mișcări de flexie, rotație internă și externă, participând astfel în asigurarea stabilității membrului inferior și a bazinului tri-dimensional.

Inervația acestor muşchi este realizată în mare parte de către n.obturator, cu excepția m.pectineu, care este inervat de n.femural, și partea inferioară a m.adductor mare, care este realizată de n.tibial. Dificultatea stabilirii unui diagnostic corect constă în complexitatea anatomiei regionale, a multiplelor planuri miofasciale în care acționează și a relațiilor de proximitate pe care acești muşchi îi au cu sistemele vasculo-nervoase locale.

Etiologie

Leziunile musculo-tendinoase ale adductorilor sunt o cauză frecventă de adresare la medicul specialist de medicină sportivă. Cele mai multe cazuri provin din sporturi care presupun alergare intermitentă, schimbări de direcție, mișcări repetitive în plan lateral sau aterizări. Cele mai frecvente prezentări vin din sporturi precum fotbal și hochei, dar și în sporturi precum rugby, alergări montane, dansuri, arte marțiale, volei și baschet sunt întâlnite [5]. Majoritatea leziunilor musculo-tendinoase apar prin alungirea excesivă a țesutului în timpul contracției excentrice, depășind astfel capacitatea sa elastică. O tensiune excentrică puternică pe adductori apare atunci când membrul inferior se află în rotație externă și abbducție, similar mișcărilor de înaintare pe gheața din hochei. O altă situație des întâlnită apare în fotbal, în timpul execuției unui șut cu marginea medială a piciorului, acesta întâmpinând rezistență crescută din partea unui adversar [6].

Joncțiunea musculo-tendinoasă este porțiunea cea mai slab rezistentă mecanic din ansamblul mușchi-tendon. Trecerea de la țesutul muscular la cel tendinos se realizează brusc în secțiune longitudinală dar distribuția acestei zone ca suprafață diferă pentru fiecare mușchi în parte, adaptată fiind la funcția pe care o are [7].

Factori de risc

• Istoric de leziuni sau accidentări la nivelul regiunii inghinale [14]
• Flexibilitate redusă a adductorilor
• Mobilitatea redusă a articulației coxo-femurale [8]
• Elasticitatea țesuturilor scade cu avansarea în vârstă
• Forța musculară redusă
• Deficiențe biomecanice care solicită pe termen lung adductorii [9].

Epidemiologie

Incidența leziunilor musculare în sport nu este cunoscută cu exactitate din cauza numărului mare de sportivi care continuă să performeze sub durere sau fără să raporteze existența unei probleme musculare personalului medical implicat. Leziunile musculare reprezintă aproximativ 31% din motivele prezentărilor sportivilor la medic. La nivel european, leziunile adductorilor se află pe locul doi (23%) după leziunile ischio-gambierilor (37%) în rândul jucătorilor de fotbal [10]. Pe de altă parte, în hochei pe gheață, leziunile adductorilor sunt printre cele mai întâlnite accidentări. Pentru sportivii de elită din hocheiul suedez 10% din accidentările dintr-un sezon au fost la nivelul adductorilor [11]. În plus, la sportivii finlandezi a fost raportat un procentaj de 43% pentru leziuni musculare la acest nivel [12]. Într-un studiu extensiv făcut în America, pe 26 de echipe din NHL (National Hockey League), s-a demonstrat ca incidența leziunilor adductorilor a crescut semnificativ pe o perioada de 6 ani între 1991-1997. De asemenea, s-a demonstrat că rata de accidentare era mai mare în pre-sezon, fapt explicat de lipsa activității și a pregătirii, în comparaţie cu sezonul regulat [13].

Biomecanica

Orice patologie care afectează forța, controlul sau flexibilitatea unui mușchi de la nivelul bazinului sau coapsei poate duce în timp la alterarea fluidității, metabolismului și a echilibrului forțelor care apar în mișcări uzuale sau funcționale. Mai mult, performanțele anormale ale unor grupe musculare ale șoldului pot duce la degenerarea articulației șoldului sau a țesuturilor din jur [9]. De aceea, este important de aflat dacă un mușchi sau o grupă musculară are forța diminuată, este rigid, acționează în exces sau este dureros, pentru că poate afecta echilibrul articular la nivelul coloanei lombare, bazinului, șoldului și chiar a întregului corp. De exemplu, rigidizarea adductorului scurt și a m.gracilis, ca flexori secundari ai femurului, poate contribui la exagerarea unghiului lombo-sacrat și a lordozei lombare. Mai mult, la un unghi de flexie al femurului între 40º-70º adductorii, cu excepția a.lung, își modifică linia de forță și acționează ca extensori ai femurului [15]. De asemenea, deficiențe ale articulației sub-talare (pronație sau supinație excesivă) pot determina mișcări de rotație internă sau externă ale femurului, și vice-versa.

 Astfel, rolul acestor mușchi în mișcări complexe nu respectă descrierile literaturii clasice, care prezintă funcția lor doar din poziție anatomică. Odată cu modificarea planurilor de mișcare ale femurului, adductorii și nu numai, își modifică la rândul lor, rolul de realizatori primari sau secundari ai mișcărilor respective. Implicarea acestei grupe musculare prin realizarea unor contracţii concentrice și excentrice, atât în mișcările uzuale cât și în cele complexe din sport stau la baza frecvenței apariției, dificultății diagnosticării și recuperării leziunilor de la acest nivel.

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial se poate împărți astfel:

• Afecțiuni musculo-scheletale:
• Tendinite (iliopsoas, drept femural, cvadriceps)
• Bursite(iliopsoas)
• Pubalgia sportivului
• Patologii ale articulației femuro-acetabulare (osteoartrita, impingement etc.)
• Neuropatii
• Leziuni musculare ale grupelor musculare din vecinătate (cvadriceps, abdominali)
• Patologii osoase din cauza unor defecte ale dezvoltării osoase (apofizite, displazii osoase etc.)
• Traumatisme (fracturi, avulsii musculare sau tendinoase)
• Afecțiuni non-musculo-scheletale
• Hernierea conținutului abdominal
• Torsiune testiculară
• Infecțioase (artrită septică)
• Inflamatorie (endometrioză, boala inflamatorie pelviană sau intestinală)
• Patologii urologice sau genitale
• Formațiuni tumorale locale

Diagnostic

Anamneza și examenul clinic sunt primii pași pentru a evalua corect sportivul. Detalii despre prezența, absența şi caracterul durerii în mișcările care solicită cu predilecție adductorii pot orienta diagnosticul. Examinarea regiunii dureroase pentru modificări de volum sau culoare la nivelul pielii. Palparea regiunii inghinale poate oferi indicii legate de mușchiul sau grupa musculară în suferință, modificarea consistenței țesutului muscular sub procesul inflamator (indurat, sensibil la atingere, ușor de delimitat de țesutul sănătos) sau chiar diferențierea de o hernie sau torsiune testiculară. Mobilizarea pasivă a coapsei și testarea forței musculare a adductorilor pot orienta și mai mult diagnosticul către o leziune musculară sau tendinoasă.

Următorul pas este efectuarea unei radiografii coxo-femurale în incidența AP și în poziție de batracian. Evaluăm astfel o posibilă avulsie tendinoasă sau alte patologii ale articulatiei coxo-femurale sau ale bazinului (osteitis pubis, fractură de stres). Putem completa cu examinare tip IRM pentru o evaluare în detaliu, unde putem observa edem sau hemoragie atât la nivelul țesuturilor moi cât și la nivelul țesutului osos. Putem completa cu o ecografie musculo-scheletală atât cu rol diagnostic, cât și pentru urmărirea refacerii țesutului în etapa de recuperare.

Stadializarea leziunii presupune 3 grade de afectare:

• Gradul 1 – durere ușoară-moderată la elongare și la palpare, forța musculară păstrată
• Gradul 2 – durere moderat-ridicată la elongare și palpare, forța musculară diminuată, posibil echimoză
• Gradul 3 – durere intensă atât în repaus cât și la mobilizarea minimă a coapsei în orice plan, echimoză prezentă, fibrele musculare și/sau tendinoase sunt afectate spre alterarea funcției.

Tratament

Faza acută

Majoritatea leziunilor musculare sunt abordate conservativ prin repaus al membrului afectat, aplicații locale cu gheață (15-20 de min. de 6-7 ori pe zi), compresia coapsei și elevarea deasupra planului inimii pentru favorizarea drenajului limfatic și venos (RICE) [16]. În cazurile în care este prezentă durerea, analgezia o realizăm cu paracetamol sau AINS în aplicații locale și/sau per os.

Cel mai important aspect din secvența de tratament este durata stării de repaus segmentar, care trebuie corelată cu durerea resimțită de pacient. Pentru un sportiv de performanță, repausul unui segment poate însemna pierderea mobilității și a forței musculare pre-traumatism. De aceea, reintroducerea mai rapidă a oricărui grad de mobilizare a segmentului afectat, va scurta perioada de recuperare, va păstra din forma fizică a atletului și vindecarea se va realiza cu un țesut cicatriceal similar structurii normale locale [17].

Putem folosi în această fază proceduri terapeutice precum TENS sau terapia cu ultrasunet (program faza acută) pentru facilitarea vascularizației locale. Ținta acestei etape de recuperare este realizarea adducției coapsei împotriva gravitației, fără durere.

Faza subacută

Odată pornită mobilizarea, putem introduce, sub coordonarea pacientului, exerciții și tehnici de streching din ce în ce mai specifice, care să respecte un nivel minim, confortabil de durere. Trebuie abordate exerciții care presupun contracții izometrice, isotonice pe multiple planuri de mișcare și lungime a grupului muscular în cauză. De asemenea, în paralel, trebuie menținută forma fizică a întregului corp fără a pierde capacitatea aerobă și anaerobă în perioada de recuperare. Kinetoterapia poate fi secundată de termo-terapie pentru flexibilizarea țesutului cicatriceal și îmbunătățirea microvascularizației locale [18]. Ținta etapei este atingerea mobilității (PROM-passive range of motion) membrului contralateral și recâștigarea a 75% din forța musculară a membrului sănătos.

Faza specifică sportului

Introducem exerciții specifice sportului practicat de atlet sub monitorizarea durerii. Creștem viteza, amplitudinea și volumul exercițiilor în toate planurile de mișcare ale articulației coxo-femurale. Rolul acestor exerciții este de a verifica și reantrena adductorii tridimensionali pentru a verifica, cu cât mai multă rigurozitate, funcția lor în dinamică. Ținta este apropierea de capacitățile membrului sănătos.

Tratamentul conservativ se pretează pentru gradele 1 și 2 de leziune. Pentru gradul 3 și ocazional gradul 2 există variante chirurgicale care și-au dovedit eficiența în timp. Tratamentul chirurgical mai poate fi o opțiune dacă țesutul cicatriceal format este excesiv și limitează mobilitatea coapsei. În esență, este importantă stabilirea severității leziunii, gradului de impotență funcțională și apoi crearea unui program de recuperare adaptat pacientului și leziunii acestuia.

Prevenția acestei afecțiuni se poate realiza prin adăugarea în antrenamentul uzual al spotivului, exerciții de creștere a mobilității și flexibilității adductorilor în paralel cu creșterea forței și a reactivității. Trebuie dezvoltate scenarii care tensionează și pun în dificultate această grupă musculară, pentru a educa proprioceptiv atât musculatura locală cât și integrarea şi eficientizarea mișcării în restul corpului.

Referințe bibliografice:

1. Werner J, Hägglund M, Waldén M, et al, UEFA injury study: a prospective study of hip and groin injuries in professional football over seven consecutive seasons, British Journal of Sports Medicine 2009;43:1036-1040;
2. Shetty VD, Shetty NS, Shetty AP. Groin pain in athletes: a novel diagnostic approach. SICOT J. 2015;1:16. Published 2015 Jul 7. doi:10.1051/sicotj/2015017;
3. Meyers WC, Foley DP, Garrett WE, Lohnes JH, Mandlebaum BR. Management of severe lower abdominal or inguinal pain in high-performance athletes. PAIN (Performing Athletes with Abdominal or Inguinal Neuromuscular Pain Study Group). Am J Sports Med. 2000;28(1):2–8. doi:10.1177/03635465000280011501;
4. Kendall FP McCreary EK Muscles: Testing and Function. 3rd ed. Baltimore: Springer; 1983;
5. Mosenthal W, Kim M, Holzshu R, Hanypsiak B, Athiviraham A. Common Ice Hockey Injuries and Treatment: A Current Concepts Review. Curr Sports Med Rep. 2017 Sep/Oct;16(5):357-362;
6. Mosler AB, Weir A, Serner A, Agricola R, Eirale C, Farooq A, Bakken A, Thorborg K, Whiteley RJ, Hölmich P, Bahr R, Crossley KM. Musculoskeletal Screening Tests and Bony Hip Morphology Cannot Identify Male Professional Soccer Players at Risk of Groin Injuries: A 2-Year Prospective Cohort Study. Am J Sports Med. 2018 May;46(6):1294-1305;
7. Tuite, D., Finegan, P., Saliaris, A. et al.Anatomy of the proximal musculotendinous junction of the adductor longus muscle. Knee Surgery 6, 134–137 (1998);
8. Rutherford DJ, Moreside J, Wong I. Differences in Hip Joint Biomechanics and Muscle Activation in Individuals With Femoroacetabular Impingement Compared With Healthy, Asymptomatic Individuals: Is Level-Ground Gait Analysis Enough?. Orthop J Sports Med. 2018;6(5):2325967118769829. Published 2018 May 3. doi:10.1177/2325967118769829;
9. A functional model to describe the action of the adductor muscles at the hip in the transverse plane R. Dennis Leighton, DPT, PT Associate Professor, Department of Physical Therapy, University of New England, Portland, ME, US;
10. Kiel J, Kaiser K. Adductor Strain. [Updated 2019 Dec 16];
11. Lorentzon R Wedren H Pietila T Incidence, nature, and causes of ice hockey injuries. A three‐year prospective study of a Swedish elite ice hockey team. Am J of Sports Med. 1988;16(4):392‐396;
12. Molsa J Airaksinen O Nasman O Torstila I Ice hockey injuries in Finland. A prospective epidemiologic study. Am J of Sports Med. 1997;25(4):495‐499;
13. Emery CA Meeuwisse WH Powell JW Groin and abdominal strain injuries in the National Hockey League. Clin J of Sports Me.d 1999;9(3):151‐156;
14. Seward H Orchard J Hazard H Collinson D Football injuries in Australia at the elite level. The Medical J Aust. 1993;159(5):298‐301;
15. Kinesiology of the Hip: A Focus on Muscular Actions Donald A. Neumann, PT, PhD, FAPTA1;
16. Thorsson O, Hemdal B, Lilja B, Westlin N. The effect of external pressure on intramuscular blood flow at rest and after running. Med Sci Sports Exerc. 1987;19(5):469–473;
17. Järvinen MJ, Lehto MU. The effects of early mobilisation and immobilisation on the healing process following muscle injuries. Sports Med (Auckland, N.Z.) 1993;15(2):78–89;
18. Magnusson SP, Simonsen EB, Aagaard P, Gleim GW Mc, Hugh MP, Kjaer M. Viscoelastic response to repeated static stretching in the human hamstring muscle. Scand J Med Sci Sports. 1995;5(6):342–347.

Autori:

Dr. Vlad Ilie, Medic Rezident Medicină Sportivă, Medic Loturi Naționale Rugby Juniori

Dr. Alin Popescu, Medic Primar Medicină Sportivă , Secretar General S.Ro.M.S., Manager Medical F.R. Rugby

Imagini: https://www.shutterstock.com/

TEXT PRELUAT DIN REVISTA GALENUS 2020