Sindromul coafei rotatorilor

Generalitati

Leziunile de la nivelul umarului sunt dificil de tratat din mai multe motive. Primul ar fi solicitarea umarului odata cu fiecare miscare a bratului, situatie ce presupune accentuarea durerii si posibila agravare a leziunii deja existente. Un al doilea motiv ar fi ca articulatia umarului este mai putin stabila decat majoritatea celorlalte articulatii din organism. Aceasta particularitate de biomecanica este insa necesara pentru realizarea multitudinii de miscari la acest nivel. Cu alte cuvinte, umarul sacrifica stabilitatea in favoarea mobilitatii, fiind frecvent predispus la accidentari.

Majoritatea articulatiilor sunt stabilizate de catre ligamente ( benzi fibroase de tesut conjunctiv, foarte rezistente ). La nivelul soldului de exemplu, trei ligamente ii confera acestuia o stabilitate mare, situatie care duce rar la accidentari. Articulatia umarului insa are putine ligamente, iar cele existente sunt relativ mici. Majoritatea stabilitatii care exista la nivelul umarului este conferita de coafa rotatorilor.
Coafa rotatorilor este alcatuita din patru muschi ce inconjoara articulatia umarului asemanator unei mansete: supraspinos, infraspinos, rotund mic si subscapular. Muschiul subscapular exercita o actiune de compresie la nivelul capului humeral si, in anumite pozitii, o miscare de rotatie interna. Infraspinosul si rotundul mic realizeaza rotatia externa a bratului. Acesti patru muschi actioneaza ca o unitate, mai degraba decat fiecare in mod individual, pentru a mentine stabilitatea dinamica a umarului. In acelasi timp, ei permit ridicarea bratului.
Microscopic, toate tendoanele coafei rotatorilor fuzioneaza, formand o banda continua. Din cauza acestei particularitati de structura, riscul de ruptura este egal pentru cei patru muschi din structura coafei rotatorilor.

Cauzele afectarii coafei rotatorilor
Miscarile repetitive si suprasolicitarea, alaturi de variatiile individuale ale anatomiei umarului si traumatismele pot genera leziuni la nivelul coafei rotatorilor.
La tineri, sindromul coafei rotatorilor apare cel mai frecvent datorita unui traumatism, datorita suprasolicitarii, unei instabilitati a umarului sau unui dezechilibru muscular. La varstnici, principala cauza este uzura cronica si degenerarea, care predispun la rupturi.
Acest sindrom apare cel mai frecvent la bratul dominant. El este cel mai des diagnosticat la persoanele a caror munca presupune ridicarea repetata si sustinuta a bratului peste 30 de grade fata de linia orizontala. Miscarile repetitive irita muschii si tendoanele si creste nivelul de frecare intre portiunea superioara a scapulei, acromionul, si coafa rotatorilor, fenomen cunoscut sub denumirea de sindrom de impingement.
Simptomele acestei boli sunt reprezentate de durere, slabiciune in membrul superior afectat si limitarea amplitudinii de miscare a umarului.

Sindromul de impingement al coafei rotatorilor poate fi impartit in trei grade de severitate:
• Stadiul 1, caracterizat de umflatura ( edem ) si sangerare; este frecvent cauzat de suprasolicitare. In aceasta etapa, sindromul poate evolua mai departe sau se poate vindeca, in functie de rapiditatea stablirii diagnosticului, identificarea agentului cauzator si aplicarea tratamentului crespunzator.
• Stadiul 2 – apare inflamatia tendoanelor ( tendinita ) si tesut cicatricial ( fibroza ).
• Stadiul 3 – presupune adesea o ruptura de muschi sau tendon, reprezentand stadiul final pentru o evolutie indelungata, de ordinul anilor, a tendiniei si fibrozei.
Stadiul 1 apare mai frecvent la persoane cu varsta mai mica de 25 de ani; stadiul 2 intre 25 si 40 de ani, iar stadiul 3 la varsta de peste 50 de ani.

Factori de risc
Persoanele aflate la risc de a dezvolta sindromul coafei rotatorilor sunt cei care prin natura ocupatiei lor trebuie sa ridice in mod repetat greutati deasupra capului, zugravi, sudori, macelari, tinichigii, croitori, atleti, inotatori, jucatorii de tenis.
Barbatii dezvolta boala de doua ori mai frecvent decat femeile, probabil din cauza exercitarii uneia dintre profesiile amintite mai sus.

Diagnostic
1. Anamneza – trebuie sa cuprinda un istoric medical complet, insistandu-se asupra profesiei persoanei in cauza si asupra activitatilor recreative desfasurate. O buna descriere a durerii de la nivelul umarului, incluzand debutul, momentul aparitiei acesteia, localizarea, iradierea, caracterul durerii, factorii care o agraveaza si cei care o amelioreaza, prezenta altor simptome, asocierea cu anumite activitati – toate acestea pot facilita stabilirea diagnosticului de sindrom de coafa a rotatorilor. Bolnavii acuza frecvent o durere persistenta, medie spre intensa, la nivelul umarului sau o durere referita de-a lungul suprafetei exterioare a membrului superior. Durerea se accentueaza atunci cand bratul este ridicat deasupra capului si in timpul noptii. Alte simptome pot fi o senzatie de slabiciune a bratului si limitare a mobilitatii umarului afectat. Evolutia simptomelor este de obicei graduala.
2. Examinarea clinica a umarului incepe cu inspectia regiunii in cauza, pentru a decela eventuale deformari, cicatrici, edem sau scadere a masei musculare ( atrofie ).
Apoi, articulatia umarului si toate grupele musculare din zona respectiva sunt palpate pentru a localiza durerea.
Amplitudinea de miscare pasiva si activa vor fi determinate prin rotirea bratului bolnavului in diferite planuri si inregistrand orice diminuare a miscarii si orice durere care apare la miscare. Pot sa mai apara in timpul miscarii umarului un sunet aspru, un clic sau un cracment.
Determinarea fortei musculare si examinarea neurologica sunt pasi obligatorii ai examenului clinic.
Un examen complet se incheie cu evaluarea coloanei cervicale, a membrelor superioare si a celor doi umeri.
3. Examinari paraclinice
Radiografia din incidenta anterioposterioara, laterala si axilara sunt importante in evaluare pentru evidentiera unor depuneri de calciu in articulatie, boli ale oaselor sau ale articulatiei.
Daca simptomele nu dispar dupa 3-6 saptamani de terapie conservatoare, alte metode imagistice se pot dovedi utile, mai ales pentru a confirma o suspiciune de ruptura de coafa a rotatorilor. RMN detecteaza un spectru larg de afectiuni, de la degenerare pana la ruptura partiala sau totala. Mai poate evidentia leziuni ale tesuturilor moi si este deosebit de util in urmarirea evolutiei postoperatorii.
Ultrasonografia pune diagnosticul in caz de ruptura medie sau alte boli ale coafei rotatorilor.
Artrografia este mai rar utilizata din cauza raspandirii largi a RMN-ului, dar totusi isi are indicatii la bolnavii cu contraindicatie de RMN: cei cu pacemaker, clip pentru anevrism cerebral, stent cardiac instalat recent. Artrografia se poate realiza si cu injectarea unei substante de contrast la nivelul articulatiei umarului, urmata apoi de efectuarea unei radiografii simple. Dispersia substantei de contrast in spatiul subacromial sau subdeltoidian indica o ruptura totala a coafei rotatorilor.
Electromiografia si studiul velocitatii conducerii influxului nervos sunt indispensabile atunci cand o afectare neurologica este suspectata.

Tratament
In timpul fazei acute a sindromului coafei rotatorilor, tratamentul conservator presupune repaus al umarului, aplicare de gheata local ( 15 minute de 3-4 ori pe zi ) si administrare de medicamente antiinflamatorii nesteroidiene. Scopul tratamentului este reducerea durerii si inflamatiei si restabilirea functiei normale a umarului. Uneori o injectie cu cortizon in spatiul de sub tendonul coafei rotatorilor ( injectie cu corticosteroid in spatiul subacromial ) ajuta la reducerea durerii si a inflamatiei.
Miscarile cauzatoare de discomfort trebuiesc reluate treptat dupa disparitia totala a durerii. Un program supravegheat de stretching si exercitii de intarire destinate cresterii amplitudinii miscarii sunt deosebit de folositoare pentru reluarea functionalitatii umarului. In plus, un program de exercitii pe care bolnavul trebuie sa le efectueze acasa este esential in combaterea recurentei.

Tratamentul chirurgical trebuie luat in considerare in cazul bolnavilor care nu prezinta nici o ameliorare dupa 3 luni de terapie agresiva sau raman cu anumite dizabilitati la nivelul umarului. Tipul interventiei chirurgicale este ales in functie de varsta bolnavului, tipul si severitatea rupturii ( ruptura musculara totala sau partiala ), durata simptomelor, capacitatea de a efectua tratament postoperator. Scopurile principale ale terapiei chirurgicale sunt cresterea fortei musculare, imbunatatirea functiei articulare si disparitia durerii.
Mobilizarea cat mai rapida a umarului dupa operatie este salutara, dar trebuie tinut cont si de procesul de vindecare a musculaturii. Recuperarea incepe la aproximativ doua saptamani dupa operatie cu miscari pasive, in care articulatia umarului este miscata de catre kinetoterapeut, in timp ce musculatura este relaxata. La sase saptamani postoperator incep miscarile active, care presupun folosirea fortei musculare proprii, fara alt ajutor din afara ( exercitii izometrice ). Treptat se incep apoi exercitii de intarire a fortei musculare si controlului coafei rotatorilor.

Sindromul cronic al coafei rotatorilor cu impingement sever poate fi tratat prin repararea chirurgicala a osului si/sau a tendonului si/sau a muschiului. Pintenul osos sau depozitele de calciu care genereaza impingement pot fi inlaturate in acelasi timp operator. Tratamentul chirurgical este urmat in mod obligatoriu de terapie fizicala ( electroterapie antialgica si antiinflamatare, magnetoterapie, ultrasonoterapie, laserterapie ) si kinetoterapie pentru a imbunatati forta musculara si amplitudinea miscarii, urmate de un program de exercitii pe care pacientul le va efectua in continuare acasa.

Prognostic
Recuperarea este influentata direct de stadiul sindromului si de varsta bolnavului.
In cazul persoanelor al caror sindrom este cauzat de miscarile repetitive de ridicare a bratului, prin urmarea terapiei mentionate anterior si incetarea efectuarii acestor miscari, recuperarea poate fi completa. Tratamentul conservator are o rata de succes cuprinsa intre 33% si 90%, cu o perioada mai lunga de recuperare in cazul varstnicilor. In cazul pacientilor care continua sa efectueze miscarile care au generat initial boala, recurentele sunt frecvente, in ciuda tratamentului acut aplicat corespunzator. Acestia trebuie sa-si schimbe munca sau activitatile recreationale daunatoare.
Succesul tratamentului chirurgical este influentat in mare masura de dorinta si abilitatea pacientului de a efectua terapia fizicala postoperatorie si continuarea exercitiilor la domiciliu. Sansele de reusita ale tratamentului chirurgical se situeaza intre 77% si 95%.

Complicatii
Principala complicatie a sindromului coafei rotatorilor apare atunci cand ruptura coafei nu este diagnosticata corect. Simptomele dureroase persista in acest caz pana cand structurile lezate sunt reparate chirurgical.
O alta complicatie apare in cazul aplicarii unui tratament inadecvat. Daca bratul este imoblizat mai mult timp intr-o esarfa, bolnavul poate dezvolta umarul inghetat sau capsulita adeziva, cu o limitare serioasa de mobilitate. Anumite conditii precum ruptura coafei rotatorilor sau sindromul de impingement pot sa genereze de asemenea o amplitudine mica de miscare la nivelul umarului.
Circa 4% dintre rupturile coafei rotatorilor genereaza o boala articulara ( artropatie ) a umarului. Tratamentul adecvat, fie el conservator sau chirurgical, urmat de un program de recuperare corespunzator reduc semnificativ probabilitatea afectarii articulare si alte consecinte pe termen lung ale sindromului coafei rotatorilor.

Reluarea activitatii
Protejarea umarului afectat si evitarea solicitarii la capacitatea lui maxima sunt necesare o perioada limitata de timp. Ridicarea bratului deasupra nivelului umarului trebuie evitata pana la vindecare, in schimb bratul si mana pot fi folosite la activitati ce nu presupun ridicare, impingere sau cararea unor greutati. In anumite situatii aceste restrictii pot deveni permanente.
Evaluarea atenta a activitatii de la locul de munca e necesara uneori. Modificarea responsabilitatilor, schimbarea sau alternanta sarcinilor de lucru, reducerea intensitatii activitatii desfasurate, pauze mai frecvente si limitarea duratei si frecventei activitatilor repetitive au un rol important in recuperarea acestor bolnavi. Modificarile de la locul de munca pot viza de exemplu un loc de relaxare pentru antebrat in cazul celor care folosesc tastatura computerului mult timp, casti pentru cei care raspund la telefon, pentru ca bratul sa functioneze la un nivel cat mai jos si pentru a mentine o buna functionare a umarului pe termen lung.

P.S. Am readus in atentie acest post publicat in iunie 2009 prima data, pe acest blog!